Полая стопа — симптомы, причины и методы лечения

Полая стопа (pes cavus) — это деформация, при которой продольный свод стопы чрезмерно выпуклый. Само по себе наличие высокого свода не всегда означает заболевание — у некоторых людей это просто особенность строения стопы, не вызывающая никаких недомоганий. Проблема возникает тогда, когда повышенная выпуклость сопровождается неправильным распределением нагрузки, болью, нестабильностью голеностопного сустава, деформацией пальцев или ухудшением походки. Особого внимания требует полое стопа у ребенка, поскольку в некоторых случаях она может быть первым симптомом нервно-мышечного расстройства.

В Европейском институте Пэли диагностика деформаций стопы проводится с учетом возраста пациента, причины проблемы, степени деформации и её влияния на функциональные возможности. Это позволяет определить, будет ли достаточно консервативного лечения или потребуется более сложная ортопедическая терапия.

Что такое полая стопа?

Полая стопа характеризуется чрезмерным выпуклостью медиального продольного свода. Деформация может затрагивать одну или обе стопы и иметь различную степень выраженности. В более сложных случаях высокий свод сопровождается вальгусным отклонением пятки, приведением передней части стопы, подошвенным сгибанием первого пальца и когтевидным расположением пальцев. Такое состояние часто называют полой вальгусной стопой (cavovarus).

В нормально функционирующей стопе нагрузки при ходьбе распределяются между различными её частями. При деформации «выемчатой стопы» эта механика может нарушаться. Чрезмерная нагрузка на переднюю часть стопы или боковой край стопы может привести к образованию болезненных мозолей, перегрузке мягких тканей и повышенному риску растяжения связок голеностопного сустава.

Не следует также отождествлять косолапость со всеми другими деформациями стопы. Например, косолапость — это отдельная многоплоскостная деформация, для которой существуют собственные методы диагностики и лечения.

Каковы симптомы «полой стопы»?

Симптомы зависят от степени деформации, её причины, а также от того, сохраняет ли стопа гибкость или со временем становится неподвижной. У некоторых людей воронкообразная деформация стопы в течение длительного времени может не вызывать значительных недомоганий. В других случаях неправильное распределение нагрузки при ходьбе приводит к боли и нарушениям функциональности.

К возможным симптомам относятся:

• явно выпуклый свод стопы,
• боль в передней части стопы или пятке,
• болезненные мозоли на подошве,
• частые растяжения связок и ощущение нестабильности голеностопного сустава,
• трудности с подбором подходящей обуви,
• когтеобразное или молоткообразное расположение пальцев,
• ходьба по боковому краю стопы,
• ухудшение переносимости длительной ходьбы или бега,
• нарушения походки.

В случае с детьми беспокойство должны вызывать также прогрессирующее изменение формы стопы, частые спотыкания, ухудшение походки, мышечная слабость или повторяющиеся растяжения голеностопного сустава. Такие симптомы могут свидетельствовать о том, что деформация не является исключительно механической проблемой и требует более тщательной диагностики.

Полая стопа — каковы причины?

Причины деформации могут быть различными. Особенно важно исключить неврологическую природу заболевания, особенно если деформация двусторонняя, прогрессирует или возникает у ребенка без видимой причины. Согласно рекомендациям Североамериканского общества детской ортопедии, диагноз «идиопатическая воронкообразная стопа» следует ставить только после исключения возможной неврологической природы заболевания.

Одной из наиболее часто упоминаемых причин является болезнь Шарко-Мари-Тут (CMT), то есть наследственная периферическая невропатия. В ходе её развития, среди прочего, наблюдается ослабление и нарушение баланса работы отдельных групп мышц, что может привести к развитию выпукло-косолапой деформации.

К другим возможным причинам относятся:

• другие нервно-мышечные заболевания,
• нарушения функции спинного мозга, в том числе синдромы, связанные с ущемлением спинного мозга,
• последствия некоторых врождённых пороков,
• следы других деформаций стопы,
• последствия травм,
• нарушения мышечного баланса,
• идиопатические случаи, при которых не удается установить однозначную причину.

Поэтому лечение самой стопы не всегда решает проблему. Если причиной деформации является прогрессирующее неврологическое заболевание, необходимо учитывать это при планировании дальнейших действий.

Как диагностируется «полая стопа»?

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Специалист оценивает, в частности, высоту свода стопы, положение пятки и передней части стопы, объем подвижности суставов, наличие контрактур, состояние кожи, а также характер нагрузки на стопу. Важным элементом является также анализ походки.

У пациента с подозрением на неврологическую природу заболевания необходимо дополнительно оценить мышечную силу, рефлексы, чувствительность и другие симптомы, которые могут указывать на заболевание нервной системы. Важную роль играет также информация о подобных проблемах, встречающихся у членов семьи.

Одним из методов, используемых для оценки эластичности деформации, является тест Колемана. Он позволяет определить, является ли вальгусная деформация заднего отдела стопы эластичной и зависит ли она в первую очередь от положения переднего отдела стопы, или же имеет жесткий характер. Это различие может иметь значение при планировании лечения.

В зависимости от ситуации также проводятся визуализационные исследования, в первую очередь рентгенография стопы. Если имеется подозрение на неврологическое заболевание, врач может принять решение о расширении диагностики за счёт неврологической консультации, электрофизиологических исследований, визуализационных исследований позвоночника или других обследований, соответствующих предполагаемой причине.

Полая стопа у ребенка — когда требуется консультация?

Полая стопа у ребенка требует особого внимания, поскольку ее причина не всегда очевидна при первом осмотре. В литературе, посвященной детям и подросткам, подчеркивается, что при полой вальгусной стопе необходимо исключить неврологическое заболевание.

Консультация особенно рекомендуется в следующих случаях:

• деформация появляется или усугубляется с возрастом,
• проблема затрагивает обе стопы,
• ребёнок часто спотыкается,
• наблюдаются рецидивирующие растяжения голеностопного сустава,
• появляется боль при ходьбе или физической нагрузке,
• видны когтистые пальцы,
• наблюдается ослабление мышц,
• в семье встречались нервно-мышечные заболевания.

В таких ситуациях рекомендуется показать ребёнка специалисту. Детский ортопед оценит характер деформации и решит, требуется ли дальнейшая диагностика. При подозрении на неврологическое заболевание лечение должно также включать соответствующую консультацию.

Однако это не означает, что любая стопа с высоким сводом является признаком заболевания. У детей может встречаться и бессимптомный вариант высокого свода, поэтому важно проводить комплексную оценку пациента, а не ограничиваться лишь внешним видом стопы.

Как лечат «полые» стопы?

Метод лечения зависит, прежде всего, от причины, степени выраженности деформации, её гибкости, а также от наличия боли и функциональных ограничений. Не каждая косолапость требует хирургического вмешательства. При легких или стабильных изменениях врач может порекомендовать наблюдение и консервативное лечение.

Нехирургическое лечение может включать:

• правильно подобранная обувь,
• индивидуальные ортезы или стельки,
• упражнения на растяжку скованых структур,
• укрепление ослабленных групп мышц,
• физиотерапию, направленную на улучшение равновесия и контроля над движениями,
• корректировку физической активности при болях.

Особое значение имеет индивидуальная подгонка ортопедических приспособлений. При симптоматической полой стопе правильно сконструированный ортез может способствовать перераспределению нагрузки и улучшению стабильности. Обзор Cochrane указывает на возможные преимущества использования индивидуально изготовленных ортезов для облегчения боли, связанной с пес кавус, хотя авторы подчеркивают ограниченное качество имеющихся доказательств.

В каких случаях может потребоваться операция по поводу «полой стопы»?

Хирургическое лечение рассматривается, прежде всего, в тех случаях, когда деформация прогрессирует, вызывает боль, приводит к значительной нестабильности или когда консервативные методы не позволяют достичь удовлетворительной функциональности. Важное значение имеет также то, является ли деформация эластичной или фиксированной.

Операция не сводится к применению одной универсальной методики. Её объем подбирается с учётом конкретной деформации. В зависимости от случая могут применяться, в частности:

• расслабление напряжённых мягких тканей, в том числе подошвенной фасции,
• растяжение определенных мышечно-сухожильных структур,
• пересадка сухожилий с целью улучшения мышечного баланса,
• остеотомии костей плюсневой кости,
• остеотомии плюсневых костей или заднего отдела стопы,
• коррекция положения пяточной кости,
• при запущенных, ригидных деформациях — более обширные реконструктивные операции.

У детей особенно важно учитывать потенциал роста и причины деформации. В случае прогрессирующего заболевания одной коррекции положения стопы может оказаться недостаточно — необходимо также учитывать нервно-мышечные нарушения, приведшие к возникновению деформации. Целью лечения является достижение максимально безболезненной, стабильной и функциональной стопы с сохранением подвижности, когда это возможно.

Лечение косолапости в Paley European Institute

В Европейском институте Пэли косолапость оценивается в контексте всей опорно-двигательной системы и возможных причин деформации. Это особенно важно у детей, у которых такие изменения могут быть связаны с нервно-мышечными нарушениями и меняться по мере развития пациента.

Диагностический процесс может включать клиническую оценку, анализ походки, визуализационные исследования, а также — в обоснованных случаях — углубленную диагностику на наличие неврологических заболеваний. На основании полученных результатов определяется цель лечения и выбирается соответствующий метод лечения.

В зависимости от ситуации лечение может включать реабилитацию, физиотерапию, ортопедические приспособления или хирургическое вмешательство. Такой подход соответствует принципу постепенного наращивания интенсивности терапии — от наименее инвазивных методов до хирургической реконструкции в случаях, когда деформация носит запущенный, болезненный или прогрессирующий характер.

В случае пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, ортопедическая хирургия может включать процедуры, направленные как на коррекцию костных деформаций, так и на восстановление баланса мягких тканей. Объем операции всегда зависит от анатомии стопы, её подвижности, причины деформации, а также от функционального состояния всей конечности.

Полость стопы не следует оценивать исключительно по внешнему виду. Если она вызывает боль, проблемы с ходьбой, неустойчивость или постепенно усугубляется, следует провести тщательную диагностику. Особенно у детей важно как можно раньше установить причину, поскольку это позволяет спланировать лечение с учётом стадии развития и снизить риск закрепления деформации.

Полая стопа у ребенка — консультация у доктора Яцека Капиньского

В Paley European Institute мы диагностируем и лечим деформации стоп у детей, подбирая тактику лечения с учетом типа деформации, степени её выраженности и влияния на функциональные возможности пациента. Ортопедические консультации для детей проводит, в частности, врач Яцек Капиньски — детский ортопед, специализирующийся на врождённых и приобретённых аномалиях стоп, а также других ортопедических заболеваниях у детей и подростков.

Доктор Яцек Капиньски принимает пациентов в возрасте от рождения до 18 лет. В своей практике он занимается, в частности, деформациями стоп, а особый опыт приобрел в лечении косолапости по методу Понсети. Он также является врачом, рекомендованным организацией Ponseti International (рекомендуем также ознакомиться с профилями нашего детского ортопеда в социальной сети SM). Если у ребенка наблюдается прогрессирующая косолапость, сопровождающаяся болью, проблемами с ходьбой, частыми растяжениями связок или сопутствующим мышечным ослаблением, консультация ортопеда позволит оценить степень деформации и определить, требуется ли дальнейшая диагностика.

Медицинские источники

В данной работе использованы, в частности, актуальные специализированные материалы и публикации, посвящённые диагностике и лечению пес кавус:

• Североамериканское общество детской ортопедии — кавусная стопа
• Американское общество ортопедов стопы и голеностопного сустава — Хирургия кавусной стопы
• EFORT Open Reviews — Как лечить косолапость у детей и подростков?
• Кокрейн — Методы профилактики и лечения полого стопы
• Диагностика и лечение кавусной стопы у взрослых — PMC