Nepilnamečių šlaunikaulio galvutės išvešėjimas - SCFE

Viena dažniausių klubo sąnario ligų vaikystėje yra pasislinkusi šlaunikaulio epifizė (angl. slipped capital femoral epiphysis, SCFE). Ją sudaro šlaunikaulio galvutės fragmento atsiskyrimas augimo kremzlės lygyje, kurį paprastai sukelia kraujotakos sutrikimas kremzlės srityje arba klubo sąnario trauma.

Nepilnamečių šlaunikaulio galvutės nuskėlimu serga 2 : 100 000 gyvų gimusiųjų, o serga 6-18 metų vaikai (dažniausiai 10-16 metų). Daugeliu atvejų SCFE priežastys nežinomos. Tačiau kai kurie autoriai nustatė rizikos veiksnius ir gretutines ligas. Tarp jų yra šie: blogi mitybos įpročiai, mažas fizinis aktyvumas, nutukimas ir endokrininiai sutrikimai arba genetiniai sindromai.

Ar vaikų klubo sąnario skausmas yra vienintelis šlaunikaulio galvutės nuskilinėjimo simptomas?

Nepilnamečių šlaunikaulio galvutės nuplikimas dažniausiai pasireiškia paauglystėje, kai sparčiai auga kūnas. Iš pradžių pacientai jaučia silpną skausmą klubo srityje, kuris gali sklisti į šlaunį ar kelį. Dažnai pasireiškia klaidinantis intraartikulinio kelio skausmo simptomas, kurį sukelia bendra klubo ir kelio sąnario inervacija, kurią sukelia obturatorinis nervas. Dėl šio kelio skausmo dažnai kyla klaidingų diagnostinių samprotavimų ir vėluojama nustatyti teisingą diagnozę.

Sergantieji SCFE dažnai patiria sunkumų ištiesdami galūnes ir gali būti linkę šlubuoti. Ligai progresuojant, t. y. šlaunikaulio galvutei pasislinkus kaklelio atžvilgiu, atsiranda būdingų ligos simptomų, t. y. santykinio galūnės ilgio sutrumpėjimas ir Drehmanno požymis (klubo sąnario sulenkimas vyksta kartu su abdukcija ir išorine rotacija).

SCFE diagnostika ir gydymas

Norint diagnozuoti jaunatvišką šlaunikaulio galvutės išnirimą, reikia atlikti rentgeno nuotraukas priekinėje ir ašinėje projekcijose. Rentgeno nuotraukos naudojamos išnirimo laipsniui įvertinti pagal 3 balų skalę:

1993 m. Loderis įvedė papildomą SCFE skyrių:

stabilus nusileidimas su galimybe apkrauti galūnę su alkūniniais ramentais arba be jų ir
nestabili eksfoliacija, kuriai būdingas stiprus skausmas, neleidžiantis apkrauti galūnės.
SCFE gydoma chirurginiu būdu. Paley Europos institute pacientams, kurių šlaunikaulio galvutės nuskėlimas yra mažesnio laipsnio, atliekama nuskėlimo stabilizacija specialiais kaniuliuotais sraigtais, tačiau tik tuo atveju, jei dar nėra dalinio ar visiško sąnario išnirimo. Šiuo atveju nėra vieno teisingo metodo, viskas priklauso nuo nusklembimo laipsnio, todėl į kiekvieną pacientą, turintį šią problemą, reikia žiūrėti individualiai.

Individualizuotas veiklos metodas SCFE

Tinkamo chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo pleiskanojimo laipsnio ir individualių paciento savybių. Chirurginio gydymo tikslas - atkurti kaulo stabilumą, atstatyti normalius anatominius santykius ir užkirsti kelią tolesniam deskvamacijos progresavimui. Šiomis operacijomis siekiama sumažinti komplikacijų riziką ir pagerinti ilgalaikę klubo sąnario funkciją pacientams, sergantiems SCFE.

Esant prieš eksfoliaciją ir nedidelėms (0-30°) eksfoliacijoms, rekomenduojama galvą ir kaklą stabilizuoti "prisegant in situ" Kirschnerio vielomis ir kaniuliuotais sraigtais.

Esant vidutinio laipsnio deglutinacijai (30°-60°), taikoma galvutės ir kaklo in situ stabilizacija ir sub- arba intertrochanterinė šlaunikaulio osteotomija.

Verta prisiminti, kad stabilizavimas tęsiasi tol, kol šlaunikaulio galvutės augimas yra baigtas, t. y. kol epifizinė kremzlė susilieja. Kartais anastomozę reikia pakeisti dėl vaiko augimo, nes vaikui augant vielos ar varžtai tampa per trumpi.

Priešingai, kai deskvamacijos laipsnis yra didelis (daugiau nei 60°), atliekame atvirą deskvamuotos galvutės repoziciją, naudodami modifikuotą Dunno metodą. Jį sudaro atviras atšokusios šlaunikaulio galvutės epifizės repozicionavimas, nepažeidžiant klubo sąnario raumenų, atliekant saugią chirurginę klubo sąnario dislokaciją (SSHD). Skirtingai nuo uždaro metodo (prisegimas in situ), ši procedūra suteikia beveik 100 % tikimybę, kad bus atkurta visa iki traumos buvusi funkcija.

Jei šlaunikaulio galvutė labai deformuota, nesant tinkamos repozicijos ir atliekant tik kaulų stabilizavimą varžtais, labai padidėja antrinės deformacijos ir klubo sąnario osteoartrito, skausmo bei sąnarių judrumo sutrikimų išsivystymo ateityje tikimybė.

Esant lėtiniams ir įsisenėjusiems pažeidimams taip pat svarstoma sąnario rekonstrukcija šlaunikaulio osteotomija, vadinama šlaunikaulio galvutės redukcijos osteotomija (FHRO), kurią sudaro šlaunikaulio galvutės kremzlinė plikacija po to, kai buvo atliktas chirurginis saugus klubo sąnario išnirimas (SSHD).

Negalima pamiršti, kad tinkamai atliktai chirurginei intervencijai būtina tinkama fizioterapija. Tik tokiu atveju pacientai turi geriausią galimybę grįžti į sveikatą. Mūsų patirtis rodo, kad tai įmanoma maždaug per 6 savaites po operacijos.

SCFE gydymo tikslai

Gydant jaunatvinę šlaunikaulio galvutės eksfoliaciją (SCFE) siekiama kelių svarbių tikslų. Pirma, reikia stabilizuoti epifizę, t. y. užkirsti kelią tolesniam kaulo slinkimui. Kitas tikslas - skatinti ankstyvą augimo kremzlės užsidarymą, kuris padeda palaikyti normalų kaulo vystymąsi. Be to, gydant siekiama atkurti anatominius santykius, kad būtų atkurta normali sąnario funkcija ir užkirstas kelias ankstyviems degeneraciniams pokyčiams. Įgyvendinant šiuos tikslus, siekiama sumažinti ilgalaikes komplikacijas ir užtikrinti geriausią įmanomą klubo sąnario funkcijos rezultatą.

Chirurginio gydymo metodų raida - istorinė apžvalga ir modifikuotas Dunno metodas

Jau daugelį metų diskutuojama apie jaunatvinių šlaunikaulio galvutės išvešėjimo (SCFE) gydymą. Atsižvelgiant į chirurginį šlaunikaulio galvutės aprūpinimo krauju kontrolės metodą, anatominis epifizės kauliuko atstatymas yra geriausia išeitis, užtikrinanti optimalias sąlygas tinkamai klubo sąnario funkcijai ilgalaikėje perspektyvoje.

Praėjusio amžiaus viduryje buvo aprašytas veiksmingas metodas, kurį taikant chirurginiu būdu išpjaunant ir panaudojant minkštą raiščių audinio lopą buvo anatomiškai pakeista epifizės kauliuko orientacija. Šia procedūra buvo siekiama atkurti normalią klubo sąnario anatomiją, paslenkant epifizės gumburą šlaunikaulio kaklelio atžvilgiu. Tuomet buvo pranešta apie 54 % avaskulinės klubo sąnario nekrozės (AVN) atvejų.

1964 m. Dunnas pakeitė minėtą šlaunikaulio galvutės dekupacijos atstatymo metodą. Jį sudarė pjūvis klubinėje srityje ir priėjimas iš nugaros bei šono. Šlaunikaulio galvutės avaskulinės nekrozės (AVN) rizika buvo sumažinta iki 4 %. Dunn pažymėjo, kad daugumai pacientų šlaunikaulio kaklelio užpakalinėje dalyje susiformuoja pseudoartritinis sąnarys. Iš priekio jis nematomas ir negali būti koreguojamas.

Kadangi epifizinė dalis yra mažesnė, kraujagyslės, kurios paprastai būna trumpesnės, esant jaunatvinei šlaunikaulio galvutės skeveldrai, išsitempia ir gali būti pažeistos. Tai gali sukelti didelę šlaunikaulio galvutės avaskulinės nekrozės (AVN) riziką šių procedūrų metu. Dunn pabrėžė, kad svarbu kruopščiai paruošti kraujagysles, pašalinant neseniai susiformavusį pseudoartrozės sąnarį ir šiek tiek sutrumpinant kaulo kaklelį, kad būtų užtikrintas tinkamas šlaunikaulio galvutės aprūpinimas krauju.

1991 m. Carney ir kiti tyrėjai paskelbė savo tyrimą apie įvairius jaunatvinio šlaunikaulio galvutės išvešėjimo (SCFE) gydymo būdus. Jie priėjo prie išvados, kad šlaunikaulio galvutės avaskulinės nekrozės (AVN) požiūriu mažiausiai rizikinga yra "prisegimo in situ" stabilizacija, todėl ji tapo pageidaujamu gydymo būdu net ir sunkiais SCFE atvejais. Tačiau jie pastebi vis daugiau atvejų, kai pacientai praneša apie klubo sąnario funkcinius sutrikimus ir ankstyvą klubo sąnario osteoartrito atsiradimą po stabilizavimo in situ (tarp šlaunikaulio ir dubens).

Per pastaruosius 20 metų atlikus išsamius tyrimus, kurių metu daugiausia dėmesio buvo skiriama šlaunikaulio galvutės arteriniam aprūpinimui krauju, buvo sukurtas naujas chirurginis šlaunikaulio galvutės įtvirtinimo metodas, kuris pasižymi labai maža klubo sąnario avaskulinės nekrozės (AVN) rizika. Taip pat buvo sukurtas metodas, kaip atkuriamai sukurti atvartą su kraujagyslėmis. Turint tikslią prieigą prie tinklinių kraujagyslių vientisumo šlaunikaulio epifizės atžvilgiu, dabar galima visiškai chirurgiškai pasiekti šlaunikaulio kaklelį ir eksfoliacinę epifizę.... Šis naujas metodas užtikrina dar geresnį šlaunikaulio galvutės aprūpinimą krauju nei tradicinis uždaras klubo sąnario įtvaras, sumažindamas tinklinių kraujagyslių pažeidimo riziką.

Anatomiškai pritaikyti pasislinkusią šlaunikaulio epifizę, reguliuojant šlaunikaulio galvutės tinklinių kraujagyslių aprūpinimą krauju, galima taikant modifikuotą Dunno metodą su minkštojo tinklinio audinio atvartu. Net ūmiais ir sunkiais atvejais, kai procedūrą atlieka patyrusi chirurgų komanda, taikydama tikslią techniką, stebimi palankūs rezultatai, nes sumažėja artrito išsivystymo rizika rentgeno nuotraukoje ir AVN rodikliai. Jei atliekant epifizės repoziciją neįvertinamas šlaunikaulio galvutės aprūpinimas krauju, gali atsirasti nekrozė be infekcijos.

PEI komanda yra viena iš nedaugelio vietų pasaulyje, kur atliekami minėti metodai ir yra sukaupusi daug patirties. Skaitykite mūsų pacientų, kuriems MZGK buvo atliktas chirurginis gydymas taikant atvirą Dunno šlaunikaulio galvutės epifizės nustatymo techniką, istorijas.