Юношеское отслоение головки бедренной кости - SCFE

Одним из самых распространенных заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте является скользящий капитальный эпифиз бедренной кости (SCFE). Оно заключается в отделении фрагмента головки бедренной кости на уровне ростового хряща, что обычно вызвано нарушением кровообращения в хрящевой области или травмой тазобедренного сустава.

Заболеваемость ювенильной десквамацией головки бедренной кости составляет 2 : 100 000 живорожденных и поражает детей в возрасте 6-18 лет (чаще всего 10-16 лет). В большинстве случаев причины SCFE неизвестны. Однако некоторые авторы выделяют факторы риска и сопутствующие заболевания. Среди них: неправильное питание, низкая физическая активность, ожирение, а также эндокринные заболевания или генетические синдромы.

Боль в тазобедренном суставе у детей - единственный ли это симптом десквамации головки бедренной кости?

Ювенильная десквамация головки бедренной кости в основном поражает людей в подростковом возрасте, когда происходит быстрый рост организма. Вначале пациенты испытывают слабую боль в области бедра, которая может отдавать в бедро или колено. Часто возникает путаный симптом внутрисуставной боли в колене, вызванный общей иннервацией тазобедренного и коленного суставов обтураторным нервом. Такая боль в колене часто приводит к ошибочным рассуждениям и задерживает постановку правильного диагноза.

Люди с SCFE часто испытывают трудности с инверсией конечностей и могут быть склонны к хромоте. По мере прогрессирования заболевания, то есть смещения головки бедренной кости относительно шейки, появляются характерные симптомы заболевания: укорочение относительной длины конечности и знак Дрехмана (сгибание в тазобедренном суставе происходит с одновременной абдукцией и наружной ротацией).

Диагностика и лечение СКФЭ

Для диагностики юношеского вывиха головки бедренной кости необходимы рентгеновские снимки в передне-задней и аксиальной проекциях. По рентгеновским снимкам оценивается степень вывиха по 3-балльной шкале:

В 1993 году Лодер ввел дополнительное подразделение в SCFE:

стабильная десквамация с возможностью нагружать конечность с помощью локтевых костылей или без них и
нестабильное шелушение, характеризующееся сильной болью, препятствующей нагрузке на конечность.
SCFE лечится хирургическим путем. В Европейском институте Палей у пациентов с меньшей степенью десквамации головки бедренной кости мы проводим стабилизацию десквамации специальными канюлированными винтами, но только в том случае, если еще не произошло частичного или полного вывиха в суставе. В данном случае не существует какого-то одного правильного метода, все зависит от степени десквамации, и к каждому пациенту с этой проблемой нужно подходить индивидуально.

Индивидуальный подход к работе в SCFE

Выбор подходящего хирургического метода зависит от степени десквамации и индивидуальных особенностей пациента. Целью хирургического лечения является восстановление стабильности кости, восстановление нормальных анатомических соотношений и предотвращение дальнейшего прогрессирования десквамации. Эти операции направлены на минимизацию риска осложнений и улучшение долгосрочных результатов функции тазобедренного сустава у пациентов с SCFE.

При предэксфолиативных состояниях и небольших (0-30°) эксфолиациях рекомендуется цефалоцервикальная стабилизация "pinning in situ" с помощью проволоки Киршнера и канюлированных винтов.

При умеренной деглутации (30°-60°) используется цефалоцервикальная стабилизация "in situ" и суб- или межвертельная остеотомия бедренной кости.

Следует помнить, что стабилизация продолжается до завершения роста головки бедренной кости, то есть до срастания эпифизарного хряща. Иногда анастомоз необходимо заменить в связи с ростом ребенка, так как проволока или винты становятся слишком короткими по мере роста ребенка.

Напротив, при значительной степени десквамации (более 60°) мы выполняем открытое вправление десквамированной головки по модифицированному методу Данна. Он заключается в открытом вправлении отшелушенного эпифиза головки бедренной кости без нарушения мышц тазобедренного сустава посредством безопасного хирургического вывиха бедра (SSHD). В отличие от закрытого метода (pinning in situ), эта процедура дает почти 100-процентную вероятность возвращения к полноценной функции до травмы.

Если головка бедра сильно деформирована, то отказ от адекватной репозиции и выполнение только костной стабилизации с помощью винтов значительно повышает вероятность вторичной деформации и развития в будущем остеоартроза тазобедренного сустава, боли и нарушения подвижности сустава.

При хронических и застарелых поражениях также рассматривается возможность восстановления сустава путем остеотомии бедренной кости, называемой остеотомией с редукцией головки бедренной кости (FHRO), которая заключается в хрящевой пластике головки бедренной кости после хирургического безопасного вывиха бедра (SSHD), выполненного в момент

Нельзя забывать, что правильно проведенное хирургическое вмешательство требует соответствующей физиотерапии. Только в этом случае у пациентов есть все шансы вернуться к нормальной физической форме. Наш опыт показывает, что это возможно примерно через 6 недель после операции.

Цели лечения СКФЭ

Целью лечения ювенильного отслоения головки бедренной кости (SCFE) является достижение нескольких важных целей. Во-первых, необходимо добиться стабилизации эпифиза, то есть предотвратить дальнейшее соскальзывание кости. Другая цель - стимулировать раннее закрытие растущего хряща, что помогает поддерживать нормальное развитие кости. Кроме того, лечение направлено на восстановление анатомических взаимоотношений для восстановления нормальной функции сустава и предотвращения ранних дегенеративных изменений. Достижение этих целей позволяет свести к минимуму долгосрочные осложнения и обеспечить наилучший возможный результат для функции тазобедренного сустава.

Развитие хирургических методов лечения - исторический обзор в сравнении с модифицированным методом Данна

Дискуссия о лечении ювенильного отслоения головки бедренной кости (SCFE) продолжается уже много лет. Учитывая хирургический метод контроля кровоснабжения головки бедренной кости, анатомическое восстановление эпифизарного отростка является наилучшим вариантом для создания оптимальных условий для правильной функции бедра в долгосрочной перспективе.

В середине прошлого века был описан эффективный метод, предполагающий субкапитальную анатомическую переориентацию эпифизарного отростка путем хирургического иссечения и использования мягкого лоскута связочной ткани. Эта процедура направлена на восстановление нормальной анатомии тазобедренного сустава путем смещения эпифизарного отростка по отношению к шейке бедра. Впоследствии сообщалось о частоте аваскулярного некроза тазобедренного сустава (АВН), достигавшей 54 %.

В 1964 году Данн модифицировал вышеупомянутый метод устранения десквамации головки бедренной кости у подростков. Он состоял из разреза в подвздошной области и подхода сзади и сбоку. Риск развития аваскулярного некроза головки бедренной кости (AVN) был сведен к минимуму - до 4%. Данн отметил, что у большинства пациентов в задней части шейки бедра формируется псевдоартритический сустав. Он не виден спереди и не поддается коррекции.

Поскольку эпифизарная часть меньше, кровеносные сосуды, которые обычно короче при ювенильном отслоении головки бедренной кости (SCFE), растягиваются и могут быть повреждены. Это может привести к высокому риску аваскулярного некроза головки бедренной кости (AVN) при таких процедурах. Данн подчеркнул важность тщательной подготовки сосудов путем удаления недавно сформировавшегося псевдоартрозного сустава и небольшого укорочения шейки кости для обеспечения адекватного кровоснабжения головки бедра.

В 1991 году Карни и другие исследователи опубликовали результаты своего исследования различных методов лечения ювенильного отслоения головки бедренной кости (SCFE). Они пришли к выводу, что стабилизация "pinning in situ" является наименее рискованной с точки зрения развития аваскулярного некроза головки бедренной кости (AVN) и стала предпочтительным методом лечения даже в тяжелых случаях SCFE. Однако они отмечают увеличение числа случаев, когда пациенты отмечают функциональные проблемы с бедром и более раннее начало остеоартрита тазобедренного сустава после стабилизации "in situ" (между бедренной костью и вертлужной впадиной).

В результате обширных исследований, проведенных за последние 20 лет и посвященных артериальному кровоснабжению головки бедра, была разработана новая хирургическая техника установки головки бедра с очень низким риском развития аваскулярного некроза бедра (АВН). Также был разработан метод воспроизводимого создания лоскута, содержащего кровеносные сосуды. Благодаря точному доступу к целостности ретикулярных сосудов по отношению к эпифизу бедренной кости теперь можно полностью хирургически достичь шейки бедра и отслоенного эпифиза..... Эта новая техника обеспечивает еще лучшее кровоснабжение головки бедра, чем традиционное закрытое вправление бедра, минимизируя риск повреждения ретикулярных сосудов.

Анатомическая адаптация смещенного эпифиза бедренной кости с регулированием кровоснабжения ретикулярных сосудов головки бедренной кости возможна с помощью модифицированного метода Данна с использованием лоскута мягкой ретикулярной ткани. Даже в острых и тяжелых случаях, когда процедура выполняется опытной хирургической командой с использованием точной техники, наблюдаются благоприятные результаты с точки зрения минимизации риска развития артрита на рентгенограмме и показателей AVN. Если во время эпифизарной репозиции не оценивается кровоснабжение головки бедренной кости, может возникнуть некроз без инфекции.

Команда PEI - одна из немногих в мире, которая выполняет данную методику и имеет богатый опыт. Читайте истории наших пациентов, прошедших оперативное лечение в МЗГК по открытой методике Данна для установки эпифиза головки бедренной кости.