Klubo pėdos gydymas

Klubinė pėda (pes equinovarus) yra viena iš dažniausių vaikų raumenų ir kaulų sistemos įgimtų deformacijų. Normaliai besivystančio nėštumo metu pėda iš pradžių formuojasi visiškai normaliai, ir tik antrajame trimestre jos augimas sutrinka. Dėl to kulnas pakyla į viršų, išilginis pėdos skliautas tampa pernelyg įdubęs, priekis „pasislinksta“ į vidų, o vaikas, pradėdamas stovėti, daugiausia remiasi į išorinį pėdos kraštą ir pirštus. Todėl labai svarbu tinkamai planuoti klubo pėdos gydymą, pradedant nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių.

Pavadinimas „klumpė“ yra tiesioginis lotynų kalbos žodžio pes equinovarus vertimas. „Equinus“ reiškia arklišką laikyseną, t. y. ėjimą „ant pirštų galiukų“ su aukštai virš žemės pakeltais kulnais. „Varus“ reiškia kreivą kojų laikyseną – kulnai ir pėdos užpakalinė dalis nukreipti į vidų. Pėda su šia deformacija taip pat primena golfo lazdos galą, todėl anglų kalboje ji vadinama „clubfoot“ (klubinė pėda).

Šiame straipsnyje sužinosite:

• Charakteristikos – akronimas CAVE
• Kas sukelia klubo koją?
• Diagnostika – ką vertina ortopedas?
• Ką apima klubo pėdos gydymas?
• Ponseti metodas – filosofija, o ne tik technika
• 1 etapas. Tinkavimas – gydymo pagrindas
• 2 etapas. Achilo sausgyslės tenotomija
• 3 etapas. Derotacijos įtvaras – rezultatų užfiksavimas
• Kada reikalingas chirurginis klubo pėdos gydymas?
• Ką apima klubo pėdos chirurginis gydymas?
• Reabilitacijos ir ortopedinės priemonės
• Kodėl klubo pėdos gydymą reikėtų atlikti Paley Europos institute?
• Įgimtos klubinės pėdos gydymas – pasitikėkite didelę patirtį turinčiu specialistu
• Santrauka – kokį gydymo variantą pasirinkti?

Charakteristikos – akronimas CAVE

Prieš pradedant gydyti įgimtą klubo pėdą, gydytojas patvirtina visų tipinių deformacijos požymių, apibūdintų akronimu CAVE, buvimą:

• C – cavus – pernelyg išgaubtas pėdos išilginis skliautas; atrodo, tarsi jis būtų „sulaužytas“ viduryje.
• A – adductus – addukcija, t. y. priekio pėdos pasukimas į vidų.
• V – varus – kulno varus, dėl kurio pėda atsigula ant išorinio krašto, o pėdos padas iš dalies „atsuktas“ į viršų.
• E – equinus – arkliui būdinga kulno padėtis, atsirandanti dėl sutrumpėjusios Achilo sausgyslės; kulnas „kabo“ virš žemės, o vaikas stovi tarsi nuolat ant pirštų galiukų.

Kita tipinė savybė – pastebimai plonesnė blauzda paveiktos kojos pusėje. Tai atsiranda dėl kai kurių raumenų, ypač triceps surae ir užpakalinio blauzdos raumens, atrofijos ir fibrozės.

Kas sukelia klubo koją?

Defekto priežastis nėra visiškai aiški. Manoma, kad klubo pėda išsivysto dėl šeiminio polinkio, vystymosi anomalijų ir aplinkos veiksnių derinio. Kai kuriems vaikams deformacija yra izoliuota, o kitiems ji pasireiškia kartu su kitomis sveikatos problemomis, ypač genetiniais defektais.

Planuojant klubinės pėdos gydymą, svarbu jį suskirstyti į:

• idiopatinė klubo pėda – vienintelis defektas, be kitų kartu pasitaikančių ligų,
• sindrominė pėda – susijusi su tam tikrais įgimtais formavimosi sutrikimais, įskaitant Pierre Robin seką, diastrofinę displaziją ir artrogripozę,
• neurogeninė pėda – atsirandanti neurologinių sutrikimų, pvz., cerebrinio paralyžiaus ar spina bifida, metu,
• teratogeninis veiksnys – atsirandantis dėl žalingų veiksnių poveikio nėštumo metu, pvz., tam tikrų vaistų, narkotikų, nikotino, alkoholio ar toksinų.

Taip pat skiriama laikina klubo pėda, kai judesių amplitudė išlieka normali, ir struktūrinė klubo pėda, arba „tikroji klubo pėda“, kai kaulai, raiščiai ir raumenys patiria nuolatinius pokyčius. Būtent pastarosios grupės įgimtos klubo pėdos gydymas reikalauja didžiausios patirties.

Diagnostika – ką vertina ortopedas?

Diagnozė paprastai gali būti nustatyta per pirmąsias 24 valandas po naujagimio gimimo. Pėdos išvaizda yra tokia būdinga, kad sudėtingi vaizdo tyrimai paprastai nėra reikalingi. Vizito metu gydytojas:

• vertina pėdos ir kulkšnies sąnarių judesių amplitudę,
• patikrina deformacijos standumą ir pasyvios korekcijos galimybę,
• palygina blauzdų išvaizdą ir apimtį,
• vertina defekto sunkumą naudodamas klinikines skalės (pvz., Dimeglio, Pirani).

Išsamūs tyrimai, tokie kaip rentgenas ar magnetinio rezonanso tomografija, dažniausiai atliekami vaikams, turintiems sudėtingų deformacijų, susijusių su kitomis sisteminėmis ligomis. Kitiems pacientams pakankamas išsamus ortopedinis tyrimas, kad būtų galima suplanuoti klubo pėdos gydymą.

Ką apima klubo pėdos gydymas?

Pagrindinis tikslas – pasiekti, kad pėda atrodytų sveika ir funkcionuotų kaip sveika pėda – būtų lanksti, neskausminga, turėtų visą judesių amplitudę, leidžiančią normaliai fiziškai aktyviai veikti. Praktikoje klubinės pėdos gydymas yra daugiaetapis ir ilgalaikis procesas, o metodas turi būti pritaikytas prie defekto tipo, jo standumo ir vaiko reakcijos į gydymą.

Paley Europos institute gydymas grindžiamas Ponseti metodu, kuris visame pasaulyje pripažįstamas kaip aukščiausias standartas įgimtos klubinės pėdos gydymui. Chirurgiją laikome papildoma priemone, kuri taikoma tik ypatingais atvejais, kai konservatyvūs metodai neduoda norimų rezultatų.

Ponseti metodas – filosofija, o ne tik technika

Dr. Ignacio Ponseti pabrėžė, kad jo metodas nėra paprastas „žingsnis po žingsnio“ instrukcijų rinkinys, bet visa pacientų gydymo filosofija – nuo diagnozės, gipso korekcijos ir Achilo sausgyslės tenotomijos iki relapsų prevencijos naudojant derotacijos langetę. Tinkamai atliktas įgimtos klubinės pėdos gydymas pagal Ponseti metodą:

• yra švelnus ir suderinamas su sąnario fiziologija,
• neturėtų būti skausmingas vaikui,
• naudoja audinių gebėjimą palaipsniui ištempti ir pertvarkyti,
• reikalauja labai gerų gydytojo ir fizioterapijos komandos žinių apie šį metodą.

Gydymas nebūtinai turi būti pradėtas per pirmąsias valandas po gimimo. Kelios dienos, skirtos ryšiui su kūdikiu užmegzti ir padėčiai po gimimo stabilizuoti, iš tiesų yra naudingos. Svarbu, kad tėvai turėtų laiko susipažinti su klubo pėdos gydymo principais ir sąmoningai pasirinkti centrą, kuriuo pasitiki. Tačiau nereikėtų atidėlioti terapijos kelioms savaitėms, nes laikui bėgant deformacija tampa vis labiau įsitvirtinusi.

1 etapas. Tinkavimas – gydymo pagrindas

Pirmasis Ponseti metodo etapas apima laipsnišką pėdos padėties koregavimą naudojant gipso įtvarus. Tai yra pagrindinis elementas, nuo kurio priklauso visos įgimtos klubinės pėdos gydymo sėkmė.

Kaip tinkavimas atrodo praktikoje?

1. Gydytojas atlieka švelnius, pakartotinius koregavimus – judesius, kurie ištempia susitraukusius audinius, visada atsižvelgdamas į natūralias sąnarių paviršius.
2. Gipso technikas uždeda ilgą gipso įtvarą nuo pirštų iki kirkšnies, sulenkdamas kelį maždaug 90° kampu (netipinių ir sudėtingų pėdų atveju šis kampas gali būti didesnis).
3. Gipso įtvaras yra kruopščiai formuojamas, ypač aplink kulkšnies sąnarį ir kulną, kad būtų išlaikyta pasiekta korekcija.

Tvarstis ant kojos laikomas 5–7 dienas. Po to jis nuimamas, pėda vėl švelniai koreguojama ir uždedamas kitas gipso įtvaras – šį kartą kitokioje padėtyje, arčiau teisingo išlyginimo. Ciklas kartojamas, kol ištaisomi visi deformacijos komponentai, išskyrus kulną.

Pilnas koregavimas paprastai pasiekiamas po 5–7 gipso įtvarų, retai kada reikia daugiau nei 8–10. Per mažas gipso tvarsčių skaičius gali reikšti pernelyg agresyvią, „greitą“ korekciją, o per didelis skaičius padidina antrinių deformacijų riziką. Štai kodėl centro patirtis vaidina tokį svarbų vaidmenį klubo pėdos gydyme.

2 etapas. Achilo sausgyslės tenotomija

Apie 90–95 % vaikų, nepaisant labai gero pirmojo etapo koregavimo, kulnas lieka klubinis. To priežastis yra per trumpas ir nepakankamai lankstus Achilo sausgyslė. Tokiais atvejais kitas įgimto klubinio pėdos gydymo etapas yra perkutaninė Achilo sausgyslės tenotomija – nedidelė, bet labai svarbi procedūra.

• Procedūra trunka keletą minučių.
• Procedūra atliekama taikant vietinę nejautrą arba trumpą bendrąją nejautrą.
• Per kelių milimetrų pjūvį gydytojas perkerpa Achilo sausgyslę, o tai leidžia iš karto pėdos pirštus ištiesti į viršų.
• Iš karto po procedūros uždedamas galutinis, ilgas gipso įtvaras, vadinamas hiperkorekcija – pėda šiek tiek „perkoreguojama“, kad atsinaujinantis raištis pasiektų reikiamą ilgį.

Po tenotomijos gipso įtvaras paprastai lieka ant kojos tris savaites (kartais keturias savaites vyresniems, aktyvesniems vaikams). Tai etapas, kurio metu klubinės pėdos gydymas lemia, ar pėda ateityje bus lanksti, stabili ir neskausminga.

3 etapas. Derotacijos įtvaras – rezultatų užfiksavimas

Po paskutinio gipso nuėmimo pėdos paprastai atrodo labai gerai, kartais net „per daug ištaisyta“. Tačiau polinkis į defekto pasikartojimą išlieka keletą metų. Todėl trečiasis privalomas įgimtos klubinės pėdos gydymo elementas yra derotacijos įtvaro nešiojimas.

Derotacijos įtvaras:

• aktyviai nekoreguoja deformacijų, bet išlaiko anksčiau pasiektą korekciją,
• sujungia abi pėdas teisingoje padėtyje, neleidžiant joms grįžti į iškreiptą padėtį,
• yra pritaikytas individualiai kiekvienam vaikui.

Paprastai įtvaras nešiojamas visą parą per pirmuosius kelis mėnesius, o vėliau – daugiausia naktį, iki 4–5 metų amžiaus. Tyrimai ir patirtis rodo, kad per ankstyvas šio etapo nutraukimas yra dažniausia defekto pasikartojimo priežastis, dėl kurios kraštutiniais atvejais reikia atlikti sudėtingesnį klubo pėdos chirurginį gydymą.

Kada reikalingas chirurginis klubo pėdos gydymas?

Daugeliu atvejų, tinkamai gydant klubo pėdą pagal Ponseti metodą, galima išvengti sudėtingų chirurginių procedūrų. Tačiau yra situacijų, kai klubo pėdos chirurginis gydymas tampa būtinas. Tai daugiausia taikoma:

• neurogeninės ir sindrominės formos, pvz., cerebrinio paralyžiaus, spina bifida ar artrogripozės atveju,
• labai standžios, neįprastos deformacijos, kurios blogai reaguoja į gipso įtvarą,
• defekto pasikartojimas po per ankstyvo derotacijos įtvaro pašalinimo,
• antrinės deformacijos po netinkamo gydymo, įskaitant netinkamą gipso įtvarą.

Manoma, kad maždaug trečdaliui vaikų, nepaisant iš pradžių gero koregavimo, klubo pėda ir O-formos kojos gali vėl išsivystyti, jei gydymas nėra atliekamas nuosekliai. Tokiais atvejais gerai suplanuotas klubo pėdos chirurginis gydymas leidžia atkurti geriausią galimą pėdos funkciją ir sumažina skausmo riziką suaugus.

Ką apima klubo pėdos chirurginis gydymas?

Procedūros apimtis visada parenkama individualiai – po išsamios klinikinės ir radiologinės analizės. Chirurginis klubo pėdos gydymas gali apimti, be kita ko:

• Achilo sausgyslės pailginimas,
• užpakalinės blauzdos raumens ir kitų sausgyslių pailginimas arba perkėlimas,
• minkštųjų audinių plastiškumas aplink kulkšnies sąnarį,
• pėdos kaulų ir pėdos kaulų korekcinės osteotomijos,
• sunkios, pasikartojančios atvejais – išsamesnės daugiapakopės rekonstrukcijos.

Procedūros tikslas – kuo labiau ištaisyti deformaciją, išlaikant maksimalų sąnario judrumą ir teisingą galūnės išsidėstymą. Paley Europos institute klubo pėdos chirurginis gydymas planuojamas patyrusių vaikų ortopedų chirurgų, specializuojančiųsi pėdos rekonstrukcijoje, komandos.

Reabilitacijos ir ortopedinės priemonės

Nepriklausomai nuo to, ar vyrauja konservatyvusis, ar chirurginis klubo pėdos gydymas, tinkama reabilitacija ir individualiai parinkti ortopediniai priedai vaidina labai svarbų vaidmenį.

• Neurofiziologinė fizioterapija (pvz., naudojant Vojta metodą) padeda tinkamai formuoti raumenų tonusą, judėjimo modelius ir kūno laikyseną.
• Dinaminis teipavimas (kineziterapinis teipavimas) gali padėti tam tikroms raumenų grupėms dirbti ir švelniai paveikti pėdos padėtį.
• Individualiai pritaikytos vidpadžiai, ortozės ir ortopedinė avalynė stabilizuoja pėdą po pagrindinio klubo pėdos gydymo etapo, padėdami išlaikyti pasiektą efektą.

Glaudus ortopedo chirurgo, fizioterapeuto ir ortopedijos techniko bendradarbiavimas yra ypač svarbus pacientams, kuriems buvo atlikta operacija, nes po klubo pėdos chirurginio gydymo būtina tiksliai suplanuota reabilitacija.

Kodėl klubo pėdos gydymą reikėtų atlikti Paley Europos institute?

Paley Europos institute teikiame tiek kompleksinį įgimtos klubo pėdos gydymą pagal Ponseti metodą, tiek pažangų klubo pėdos chirurginį gydymą, įskaitant atsinaujinimo ir komplikacijų, atsiradusių dėl anksčiau netinkamai taikytų gydymo metodų, atvejus.

Mes teikiame savo pacientams:

• patyrusių vaikų ortopedų chirurgų komanda, specializuojasi galūnių rekonstrukcijoje ir pailginime,
• fizioterapeutai, kurie kasdien dirba su vaikais po įgimtos klubo pėdos gydymo,
• individualios ortopedinės priemonės,
• ilgalaikė priežiūra – nuo pirmojo naujagimio apsilankymo iki paauglystės.

Jei Jūsų vaikui buvo diagnozuota ši liga arba jei ankstesnis klubo pėdos gydymas nedavė norimų rezultatų, susisiekite su mumis. Mes padėsime jums suplanuoti tolesnį gydymą – nuo išsamios diagnostikos, per įgimtos klubinės pėdos gydymą Ponseti metodu, iki galimo klubinės pėdos chirurginio gydymo – kad ateityje pėda būtų kuo funkcionalesnė, lankstesnė ir neskaudėtų.

Įgimtos klubinės pėdos gydymas – pasitikėkite didelę patirtį turinčiu specialistu

Įgimtos klubinės pėdos gydymą mūsų institute prižiūri dr. Jacek Kąpiński, patyręs vaikų ortopedas ir žinomas pėdų defektų gydymo ekspertas. Daugelį metų dr. Kąpiński specializuojasi klubinės pėdos gydyme pagal Ponseti metodą, kuris visame pasaulyje laikomas aukščiausiu gydymo standartu.

Jis įgijo unikalią patirtį stažuodamasis Ajovos universiteto sveikatos priežiūros centro ortopedijos ir reabilitacijos skyriuje, kur jį prižiūrėjo vienas iš žymiausių šios srities autoritetų prof. Jose Morcuende, dėl ko gavo rekomendaciją iš „Ponseti International“. Jis reguliariai dalyvauja tarptautiniuose kursuose ir mokymuose, nuolat tobulindamas savo kvalifikaciją. Mūsų institute pacientams teikiama visapusiška, empatiška priežiūra, pagrįsta žiniomis, patirtimi ir individualiu požiūriu į kiekvieną vaiką ir jo šeimą.

Santrauka – kokį gydymo variantą pasirinkti?

Daugumai vaikų pagrindas yra ankstyvas, gerai suplanuotas klubo pėdos gydymas pagal Ponseti metodą. Būtent ši technika dažniausiai leidžia išvengti sudėtingos operacijos ir suteikia galimybę suaugus turėti visiškai funkcionalią, neskausmingą pėdą. Kai klubo pėdos gydymas atliekamas nuosekliai, laikantis visų metodo etapų, rezultatai yra labai geri ir sudėtingos operacijos nebūtinos.

Tačiau, nepaisant specialistų pastangų, įgimtos klubinės pėdos gydymas ne visada baigiasi visišku ištaisymu, ypač sunkiais neurogeniniais ir sindrominiais atvejais. Tokiais atvejais labai svarbus tampa tinkamai suplanuotas klubinės pėdos chirurginis gydymas, leidžiantis ištaisyti pačias sunkiausias deformacijas, po kurio tęsiama reabilitacija ir ortopedinis gydymas. Kartais chirurginis gydymas taip pat būtinas vaikams, kuriems anksčiau buvo taikytas netinkamas gydymas.

Paley Europos institute kiekvienu atveju atskirai sprendžiame, ar pakaks konservatyvaus klubo pėdos gydymo, ar reikės etapinio chirurginio gydymo. Nepriklausomai nuo pasirinktos taktikos, mūsų tikslas išlieka tas pats – suteikti saugią ir veiksmingą pagalbą mažiausiems pacientams bei paramą jų tėvams. Kartu planuojame tiek įgimtos klubinės pėdos gydymą kūdikystėje, tiek vėlesnes operacijas, jei jos pasirodo būtinos vėlesniuose vystymosi etapuose.