Лечение косолапости

Косолапость (clubfoot, pes equinovarus) – одна из самых распространенных врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата у детей. При нормальном развитии плода стопа сначала формируется совершенно нормально, и только во втором триместре происходит нарушение ее роста. В результате пятка поднимается вверх, продольный свод чрезмерно выпуклый, передняя часть стопы «уходит» внутрь, а ребенок, когда начинает стоять, опирается в основном на внешний край стопы и пальцы. Поэтому так важно правильно спланировать лечение косолапости, которое проводится с первых месяцев жизни.

Название «косолапость» является дословным переводом латинского термина pes equinovarus. «Equinus» относится к лошадиной походке, то есть ходьбе «на пальцах», с пяткой высоко над землей. «Varus» означает косолапость — положение пятки и задней части стопы внутрь. Стопа с этой деформацией также напоминает конец клюшки для гольфа, отсюда и популярное английское название clubfoot.

Из этой статьи вы узнаете:

• Характеристики – акроним CAVE
• Откуда берется косолапость?
• Диагностика – что оценивает ортопед?
• В чем заключается лечение косолапости?
• Метод Понсети – философия, а не только техника
• Этап 1. Гипсование – основа лечения
• Этап 2. Тенотомия ахиллова сухожилия
• Этап 3. Деротационная шина – закрепление результатов
• Когда необходимо оперативное лечение косолапости?
• Как выглядит оперативное лечение косолапости?
• Реабилитация и ортопедическое снабжение
• Почему стоит лечить косолапость в Paley European Institute?
• Лечение врожденной косолапости – доверьтесь специалисту с богатым опытом
• Резюме – какой путь лечения выбрать?

Характеристики – акроним CAVE

Перед началом лечения врожденной косолапости врач подтверждает наличие всех типичных компонентов деформации, описываемых аббревиатурой CAVE:

• C – cavus – чрезмерное выпячивание продольного свода стопы; она выглядит так, как будто «сломана» пополам.
• A – adductus – приведение, то есть направление передней части стопы внутрь.
• V – варус – косолапость пятки, из-за чего стопа опирается на внешний край, а подошва частично «смотрит» вверх.
• E – equinus – лошадиная постановка пятки, возникающая в результате укорочения ахиллова сухожилия; пятка «висит» над поверхностью, а ребенок стоит как будто постоянно на носках.

Типичной особенностью является также заметно более худая икра на стороне больной стопы. Это связано с атрофией и фиброзом части мышц, особенно трехглавой мышцы икры и задней большеберцовой мышцы.

Откуда берется косолапость?

Причина этого порока полностью не известна. Считается, что косолапость развивается в результате сочетания семейной предрасположенности, аномалий развития и факторов окружающей среды. У некоторых детей деформация является изолированной, у других сопутствует другим проблемам со здоровьем, особенно из группы таких, как генетические пороки.

С точки зрения планирования лечения косолапости, важно различать:

• идиопатическая косолапость – единственный дефект, без сопутствующих заболеваний,
• синдромная стопа – связанная с определенными комплексами врожденных пороков, в том числе синдромом Пьера-Робина, диастрофической дисплазией или артрогрипозом,
• нейрогенная стопа – возникающая при неврологических нарушениях, например, при церебральном параличе или расщеплении позвоночника,
• тератогенный фактор – являющийся результатом воздействия вредных факторов в период беременности, таких как некоторые лекарства, наркотики, никотин, алкоголь или токсины.

Также учитывается деление на постуральную стопу, в которой диапазон движения остается нормальным, и структурную стопу – «истинную косолапость» с закрепленными изменениями в костях, связках и мышцах. Именно во второй группе лечение врожденной косолапости требует наибольшего опыта.

Диагностика – что оценивает ортопед?

Диагноз обычно можно поставить уже в первые сутки жизни новорожденного. Образ стопы настолько характерный, что чаще всего не требуется проведения сложных визуальных исследований. Во время визита врач:

• оценивает амплитуду движения в суставах стопы и голеностопного сустава,
• проверяет жесткость деформации и возможность пассивной коррекции,
• сравнивает внешний вид и окружность икр,
• оценивает степень выраженности дефекта по клиническим шкалам (например, Dimeglio, Piraniego).

Сложные исследования, такие как рентген или магнитно-резонансная томография, в основном назначаются детям со сложными деформациями, сопровождающими другие системные заболевания. Остальным пациентам для планирования лечения косолапости вполне достаточно тщательного ортопедического обследования.

В чем заключается лечение косолапости?

Основная цель — получить стопу, которая выглядит здоровой и функционирует как здоровая — гибкая, безболезненная, с полным диапазоном движения, позволяющая вести нормальную физическую активность. На практике лечение косолапости является многоэтапным и длительным процессом, а метод лечения должен быть адаптирован к типу дефекта, его жесткости и реакции ребенка на терапию.

В Paley European Institute основой лечения является метод Понсети, признанный во всем мире золотым стандартом в лечении врожденной косолапости. Операции мы рассматриваем как дополнение, которое применяется в особых случаях, когда консервативные методы не приносят ожидаемых результатов.

Метод Понсети – философия, а не только техника

Доктор Игнасио Понсети подчеркивал, что его метод — это не просто пошаговая инструкция, а целая философия ведения пациента — от диагностики, через гипсовую коррекцию и тенотомию ахиллова сухожилия, до профилактики рецидивов с помощью деротационной шины. Правильное лечение врожденной косолапости по методу Понсети:

• является деликатным и соответствует физиологии сустава,
• не должно быть болезненным для ребенка,
• использует способность тканей к постепенному растяжению и перестройке,
• требует очень хорошего знания метода со стороны врача и физиотерапевтической команды.

Терапия не обязательно должна начинаться в первые часы после родов. Несколько дней для установления связи между матерью и ребенком и стабилизации ситуации после родов даже полезны. Важно, чтобы родители имели время спокойно ознакомиться с принципами лечения косолапости и сознательно выбрать центр, которому они доверяют. Однако не стоит откладывать терапию на несколько недель, потому что со временем деформация становится все более жесткой.

Этап 1. Гипсование – основа лечения

Первый этап метода Понсети заключается в постепенной коррекции положения стопы с помощью серии гипсовых повязок. Это ключевой элемент, от которого зависит успех всего лечения врожденной косолапости.

Как выглядит наложение гипса на практике?

1. Врач выполняет несколько раз осторожные манипуляции – движения, растягивающие сросшиеся ткани, всегда в соответствии с естественными суставными поверхностями.
2. Гипсовый техник накладывает длинную гипсовую повязку от пальцев ноги до паха, при этом колено согнуто под углом примерно 90° (при атипичных и сложных случаях этот угол может быть больше).
3. Гипс тщательно моделируется, особенно вокруг голеностопного сустава и пятки, чтобы закрепить полученную коррекцию.

Повязка остается на ноге в течение 5–7 дней. Затем она снимается, стопа снова аккуратно корректируется и накладывается следующий гипс – уже в другом, более близком к правильному положении. Цикл повторяется до тех пор, пока не удастся скорректировать все компоненты деформации, кроме косолапости пятки.

Обычно полная коррекция достигается после 5–7 гипсов, редко требуется более 8–10. Слишком малое количество повязок может свидетельствовать о слишком агрессивной, «быстрой» коррекции, а слишком большое количество увеличивает риск вторичных деформаций. Поэтому в лечении косолапости стопы так большую роль играет опыт лечебного центра.

Этап 2. Тенотомия ахиллова сухожилия

Примерно у 90–95 % детей, несмотря на очень хорошую коррекцию на первом этапе, пятка по-прежнему остается косолапой. Причиной этого является слишком короткая и малоэластичная ахиллова сухожилия. В таком случае следующим шагом в лечении врожденной косолапости является чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия — небольшая, но чрезвычайно важная операция.

• Процедура длится несколько минут.
• Операция проводится под местной анестезией или короткой общей анестезией.
• Через разрез длиной в несколько миллиметров врач перерезает ахиллово сухожилие, что позволяет сразу же установить стопу в правильном тыльном сгибе.
• Сразу после операции накладывается последний длинный гипс в так называемой гиперкоррекции – стопа немного «перекорректирована», чтобы восстанавливающаяся сухожилия достигла нужной длины.

Гипс после тентотомии обычно остается на ноге в течение трех недель (у более подвижных детей старшего возраста иногда четыре). Это этап, на котором лечение косолапости определяет, будет ли стопа в будущем гибкой, стабильной и безболезненной.

Этап 3. Деротационная шина – закрепление результатов

После снятия последнего гипса стопы чаще всего выглядят очень хорошо, иногда даже «слишком исправленными». Однако предрасположенность к рецидиву дефекта сохраняется в течение нескольких лет. Поэтому третьим обязательным элементом лечения врожденной косолапости является ношение деротационной шины.

Деротационная шина:

• не корректирует активно деформацию, но поддерживает ранее достигнутую коррекцию,
• соединяет обе стопы в правильном положении, не позволяя им вернуться в деформированное положение,
• подбирается индивидуально для каждого ребенка.

Обычно в первые месяцы шина носится круглосуточно, а затем в основном ночью, в общей сложности до 4–5 лет. Исследования и опыт показывают, что слишком раннее прерывание этого этапа является наиболее частой причиной рецидива дефекта, который в крайних случаях требует более обширного хирургического лечения косолапости.

Когда необходимо оперативное лечение косолапости?

В большинстве случаев правильное лечение косолапости по методу Понсети позволяет избежать обширных хирургических вмешательств. Однако бывают ситуации, когда оперативное лечение косолапости становится необходимым. Это касается прежде всего:

• нейрогенных и синдромальных форм, например, при церебральном параличе, расщеплении позвоночника или артрогрипозе,
• очень жестких, нетипичных деформаций, слабо реагирующих на гипсование,
• рецидивов дефекта после слишком раннего снятия деротационной шины,
• вторичных деформаций после неправильно проведенной терапии, в том числе после неправильной наложения гипса.

По оценкам, примерно у 1/3 детей, несмотря на первоначально хорошую коррекцию, может произойти повторное развитие косолапости и вальгусной деформации, если терапия не будет проводиться последовательно. В таких ситуациях хорошо спланированное оперативное лечение косолапости позволяет восстановить максимально возможную функцию стопы и снизить риск боли во взрослом возрасте.

Как выглядит оперативное лечение косолапости?

Объем лечения всегда подбирается индивидуально – после детального клинического и рентгенологического обследования. Оперативное лечение косолапости может включать, в частности:

• удлинение ахиллова сухожилия,
• удлинение или перенос задней большеберцовой мышцы и других сухожилий,
• пластику мягких тканей вокруг голеностопного сустава,
• коррекционные остеотомии костей предплюсны и плюсны,
• в тяжелых, рецидивирующих случаях – более обширные многоуровневые реконструкции.

Целью операции является максимально полная коррекция деформации при сохранении максимальной подвижности суставов и правильной оси конечности. В Paley European Institute оперативное лечение косолапости планируется опытной командой детских хирургов-ортопедов, специализирующихся на реконструкции стоп.

Реабилитация и ортопедическое снабжение

Независимо от того, преобладает ли консервативное или оперативное лечение косолапости, огромную роль играют соответствующая реабилитация и индивидуально подобранные ортопедические приспособления.

• Нейрофизиологическая физиотерапия (например, по методу Войты) помогает правильно формировать мышечное напряжение, двигательные паттерны и осанку.
• Динамическое тейпирование (кинезиотейпирование) может способствовать работе определенных групп мышц и мягко влиять на положение стопы.
• Индивидуальные стельки, ортезы и ортопедическая обувь стабилизируют стопу после завершения основного этапа лечения косолапости, помогая сохранить достигнутый эффект.

Тесное сотрудничество ортопеда, физиотерапевта и техника-ортопеда особенно важно для пациентов после операций, когда хирургическое лечение косолапости требует последующей тщательно спланированной реабилитации.

Почему стоит лечить косолапость в Paley European Institute?

В Paley European Institute мы проводим как комплексное лечение врожденной косолапости по методу Понсети, так и сложное хирургическое лечение косолапости, в том числе в случаях рецидивов и осложнений, вызванных ранее неправильным лечением.

Мы обеспечиваем нашим пациентам:

• команда опытных детских хирургов-ортопедов, специализирующихся на реконструкции и удлинении конечностей,
• физиотерапевтов, которые ежедневно работают с детьми после лечения врожденной косолапости,
• индивидуальные ортопедические приспособления,
• долгосрочный уход – от первого визита новорожденного до подросткового возраста.

Если у вашего ребенка диагностирован этот порок или предыдущее лечение косолапости не принесло ожидаемых результатов, свяжитесь с нами. Мы поможем спланировать дальнейшие действия — от детальной диагностики, лечения врожденной косолапости методом Понсети до возможного хирургического лечения косолапости — чтобы в будущем стопа была максимально функциональной, гибкой и безболезненной.

Лечение врожденной косолапости – доверьтесь специалисту с богатым опытом

Лечение врожденной косолапости в нашем институте проводится под наблюдением врача Яцека Капинского – опытного детского ортопеда и признанного эксперта в лечении деформаций стоп. Доктор Капинский на протяжении многих лет специализируется на лечении косолапости по методу Понсети, который считается золотым стандартом лечения во всем мире.

Свой уникальный опыт он приобрел, в частности, во время стажировки в Департаменте ортопедии и реабилитации Университета Айовы под руководством профессора Хосе Моркуэнде, одного из самых выдающихся авторитетов в этой области, благодаря чему получил рекомендацию Ponseti International. Регулярно участвует в международных курсах и тренингах, постоянно повышая свою квалификацию. В нашем институте пациенты получают комплексную, эмпатичную помощь, основанную на знаниях, опыте и индивидуальном подходе к каждому ребенку и его семье.

Резюме – какой путь лечения выбрать?

Для большинства детей основой является как можно более раннее, хорошо спланированное лечение косолапости по методу Понсети. Именно эта техника чаще всего позволяет избежать обширных операций и дает шанс на полностью функциональную, безболезненную стопу во взрослой жизни. Когда лечение косолапости проводится последовательно, с соблюдением всех этапов метода, результаты очень хорошие, и сложные операции не требуются.

Однако бывает, что, несмотря на усилия специалистов, лечение врожденной косолапости не дает полной коррекции, особенно в тяжелых нейрогенных и синдромных формах. В таких случаях ключевое значение имеет правильно спланированное оперативное лечение косолапости, которое позволяет исправить наиболее стойкие деформации, а затем продолжить терапию на основе реабилитации и ортопедических средств. Иногда оперативное лечение бывает необходимым и у детей, которые ранее получали неверную терапию.

В Paley European Institute мы в каждом отдельном случае индивидуально решаем, будет ли достаточно консервативного лечения косолапости или необходимо поэтапное хирургическое вмешательство. Независимо от выбранного пути, нашей целью остается безопасная и эффективная помощь самым маленьким и поддержка родителей. Вместе мы планируем как лечение врожденной косолапости в младенческом возрасте, так и последующие операции, если они окажутся необходимыми на более поздних этапах развития.