Leczenie stopy końsko szpotawej

Stopa końsko-szpotawa (clubfoot, pes equinovarus) to jedna z najczęstszych wrodzonych deformacji narządu ruchu u dzieci. W prawidłowo rozwijającej się ciąży stopa jest początkowo zbudowana zupełnie normalnie, a dopiero w drugim trymestrze dochodzi do zaburzenia jej wzrostu. W efekcie pięta unosi się ku górze, łuk podłużny jest nadmiernie wydrążony, przodostopie „ucieka” do środka, a dziecko – gdy zaczyna stawać – opiera się głównie na zewnętrznym brzegu stopy i palcach. Dlatego tak ważne jest odpowiednio zaplanowane leczenie stopy końsko-szpotawej, prowadzone od pierwszych miesięcy życia.

Nazwa „stopa końsko-szpotawa” jest dosłownym tłumaczeniem łacińskiego pes equinovarus. „Equinus” odnosi się do końskiego ustawienia, czyli chodzenia jak „na palcach”, z piętą wysoko nad podłożem. „Varus” oznacza szpotawość – ustawienie pięty i tylnej części stopy do wewnątrz. Stopa z tą deformacją przypomina także końcówkę kija golfowego, stąd popularna angielska nazwa clubfoot.

Z tego artykułu dowiesz się:

• Cechy charakterystyczne – akronim CAVE
• Skąd bierze się stopa końsko-szpotawa?
• Diagnostyka – co ocenia ortopeda?
• Na czym polega leczenie stopy końsko-szpotawej?
• Metoda Ponsetiego – filozofia, nie tylko technika
• Etap 1. Gipsowanie – fundament leczenia
• Etap 2. Tenotomia ścięgna Achillesa
• Etap 3. Szyna derotacyjna – zabezpieczenie efektów
• Kiedy konieczne jest operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej?
• Jak wygląda operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej?
• Rehabilitacja i zaopatrzenie ortotyczne
• Dlaczego warto leczyć stopę końsko-szpotawą w Paley European Institute?
• Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej – zaufaj specjaliście z bogatym doświadczeniem
• Podsumowanie – jaką drogę leczenia wybrać?

Cechy charakterystyczne – akronim CAVE

Zanim rozpocznie się leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej, lekarz potwierdza obecność wszystkich typowych komponentów zniekształcenia, opisywanych skrótem CAVE:

• C – cavus – nadmierne wydrążenie łuku podłużnego stopy; wygląda ona tak, jakby była „złamana” w połowie.
• A – adductus – przywiedzenie, czyli skierowanie przodostopia do wewnątrz.
• V – varus – szpotawość pięty, przez co stopa opiera się na swoim zewnętrznym brzegu, a podeszwa częściowo „patrzy” ku górze.
• E – equinus – końskie ustawienie pięty, wynikające ze skrócenia ścięgna Achillesa; pięta „wisi” nad podłożem, a dziecko stoi jakby stale na palcach.

Typową cechą jest także wyraźnie szczuplejsza łydka po stronie chorej stopy. Wynika to z zaniku i zwłóknienia części mięśni, zwłaszcza mięśnia trójgłowego łydki i mięśnia piszczelowego tylnego.

Skąd bierze się stopa końsko-szpotawa?

Przyczyna wady nie jest do końca poznana. Przyjmuje się, że stopa końsko-szpotawa rozwija się na skutek połączenia predyspozycji rodzinnych, nieprawidłowości rozwojowych i czynników środowiskowych. U niektórych dzieci deformacja jest izolowana, u innych współistnieje z innymi problemami zdrowotnymi, szczególnie z grupy takich jak wady genetyczne.

Z punktu widzenia planowania leczenia stopy końsko-szpotawej ważny jest podział na:

• stopę końsko-szpotawą idiopatyczną – jedyna wada, bez innych współistniejących chorób,
• stopę syndromiczną – związaną z określonymi zespołami wad wrodzonych, m.in. sekwencją Pierre-Robin, dysplazją diastroficzną czy artrogrypozą,
• stopę neurogenną – występującą w przebiegu zaburzeń neurologicznych, np. porażenia mózgowego czy rozszczepu kręgosłupa,
• stopę teratogenną – będącą skutkiem działania szkodliwych czynników w okresie ciąży, takich jak niektóre leki, narkotyki, nikotyna, alkohol czy toksyny.

Uwzględnia się również podział na stopę ułożeniową (posturalną), w której zakres ruchu pozostaje prawidłowy, oraz stopę strukturalną – „true clubfoot”, z utrwalonymi zmianami w kościach, więzadłach i mięśniach. To właśnie w tej drugiej grupie leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej wymaga największego doświadczenia.

Diagnostyka – co ocenia ortopeda?

Rozpoznanie zwykle można postawić już w pierwszej dobie życia noworodka. Obraz stopy jest na tyle charakterystyczny, że najczęściej nie potrzeba skomplikowanych badań obrazowych. Podczas wizyty lekarz:

• ocenia zakres ruchu w stawach stopy i stawu skokowego,
• sprawdza sztywność deformacji i możliwość biernej korekcji,
• porównuje wygląd i obwód łydek,
• ocenia nasilenie wady w skalach klinicznych (np. Dimeglio, Piraniego).

Zaawansowane badania, takie jak RTG czy rezonans magnetyczny, są zarezerwowane głównie dla dzieci z deformacjami złożonymi, towarzyszącymi innym chorobom ogólnoustrojowym. U pozostałych pacjentów dokładne badanie ortopedyczne w zupełności wystarcza, aby zaplanować leczenie stopy końsko-szpotawej.

Na czym polega leczenie stopy końsko-szpotawej?

Głównym celem jest uzyskanie stopy, która wygląda jak zdrowa i funkcjonuje jak zdrowa – jest elastyczna, bezbolesna, z pełnym zakresem ruchu, pozwalająca na normalną aktywność fizyczną. W praktyce leczenie stopy końsko-szpotawej jest procesem wieloetapowym i długotrwałym, a sposób postępowania musi być dostosowany do rodzaju wady, jej sztywności oraz reakcji dziecka na terapię.

W Paley European Institute podstawą postępowania jest metoda Ponsetiego, uznawana na całym świecie za złoty standard, jeśli chodzi o leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej. Operacje traktujemy jako uzupełnienie, zarezerwowane dla szczególnych sytuacji, gdy metody zachowawcze nie przynoszą oczekiwanych efektów.

Metoda Ponsetiego – filozofia, nie tylko technika

Dr Ignacio Ponseti podkreślał, że jego metoda to nie jest prosta instrukcja „krok po kroku”, ale cała filozofia prowadzenia pacjenta – od diagnostyki, przez korekcję gipsową i tenotomię ścięgna Achillesa, aż po profilaktykę nawrotów z użyciem szyny derotacyjnej. Dobrze prowadzone leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego:

• jest delikatne i zgodne z fizjologią stawu,
• nie powinno być dla dziecka bolesne,
• wykorzystuje zdolność tkanek do stopniowego rozciągania i przebudowy,
• wymaga bardzo dobrej znajomości metody przez lekarza i zespół fizjoterapeutyczny.

Terapia nie musi rozpoczynać się w pierwszych godzinach po porodzie. Kilka dni na budowanie więzi mamy z dzieckiem i ustabilizowanie sytuacji po porodzie jest wręcz korzystne. Ważne, aby rodzice mieli czas spokojnie zapoznać się z zasadami, jakie rządzą leczeniem stopy końsko-szpotawej, oraz świadomie wybrać ośrodek, któremu zaufają. Nie warto jednak odkładać terapii na wiele tygodni, bo z czasem deformacja staje się coraz sztywniejsza.

Etap 1. Gipsowanie – fundament leczenia

Pierwszą fazą metody Ponsetiego jest stopniowa korekcja ustawienia stopy z pomocą serii opatrunków gipsowych. To kluczowy element, od którego zależy powodzenie całego leczenia wrodzonej stopy końsko szpotawej.

Jak wygląda gipsowanie w praktyce?

1. Lekarz wykonuje delikatne, powtarzane kilkukrotnie redresje – ruchy rozciągające przykurczone tkanki, zawsze zgodnie z naturalnymi powierzchniami stawowymi.
2. Technik gipsowy nakłada długi opatrunek gipsowy od palców stopy aż do pachwiny, przy zgiętym pod kątem około 90° kolanie (u stóp atypowych i złożonych ten kąt bywa większy).
3. Gips jest starannie modelowany, szczególnie wokół stawu skokowego i pięty, aby utrwalić uzyskaną korekcję.

Opatrunek pozostaje na nodze przez 5–7 dni. Następnie jest zdejmowany, stopa ponownie delikatnie korygowana i zakładany jest kolejny gips – już w innym, bardziej zbliżonym do prawidłowego ustawieniu. Cykl powtarza się do momentu, aż uda się skorygować wszystkie składowe deformacji poza ustawieniem końskim pięty.

Zwykle pełną korekcję uzyskuje się po 5–7 gipsach, rzadko potrzeba ich więcej niż 8–10. Zbyt mała liczba opatrunków może świadczyć o zbyt agresywnej, „szybkiej” korekcji, a zbyt duża zwiększa ryzyko wtórnych deformacji. Dlatego w leczeniu stopy końsko szpotawej tak dużą rolę odgrywa doświadczenie ośrodka.

Etap 2. Tenotomia ścięgna Achillesa

U około 90–95% dzieci, mimo bardzo dobrej korekcji w pierwszym etapie, pięta nadal ustawiona jest końsko. Powodem jest zbyt krótkie, mało elastyczne ścięgno Achillesa. Wtedy kolejnym krokiem w leczeniu wrodzonej stopy końsko-szpotawej jest przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa – niewielki, ale niezwykle ważny zabieg.

• Zabieg trwa kilka minut.
• Wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym lub krótkim znieczuleniu ogólnym.
• Przez kilkumilimetrowe nacięcie lekarz przecina ścięgno Achillesa, co natychmiast pozwala ustawić stopę w prawidłowym zgięciu grzbietowym.
• Bezpośrednio po zabiegu zakładany jest ostatni, długi gips w tzw. hiperkorekcji – stopa jest nieco „przekorygowana”, aby regenerujące się ścięgno osiągnęło właściwą długość.

Gips po tenotomii pozostaje na nodze zwykle przez trzy tygodnie (u starszych, bardziej ruchliwych dzieci czasem cztery). To etap, w którym leczenie stopy końsko szpotawej decyduje o tym, czy stopa będzie w przyszłości elastyczna, stabilna i bezbolesna.

Etap 3. Szyna derotacyjna – zabezpieczenie efektów

Po zdjęciu ostatniego gipsu stopy najczęściej wyglądają bardzo dobrze, czasem wręcz „zbyt skorygowane”. Predyspozycja do nawrotu wady utrzymuje się jednak przez kilka lat. Dlatego trzecim, obowiązkowym elementem leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej jest noszenie szyny derotacyjnej.

Szyna derotacyjna:

• nie koryguje aktywnie deformacji, ale utrzymuje osiągniętą wcześniej korekcję,
• łączy obie stopy w odpowiednim ustawieniu, uniemożliwiając ich powrót do pozycji zniekształconej,
• jest dopasowywana indywidualnie do dziecka.

Standardowo w pierwszych miesiącach szyna noszona jest przez całą dobę, a następnie głównie w nocy, łącznie nawet do 4–5 roku życia. Badania i doświadczenie pokazują, że zbyt wczesne przerwanie tego etapu to najczęstsza przyczyna nawrotu wady, który w skrajnych przypadkach wymaga już bardziej rozległego, operacyjnego leczenia stopy końsko szpotawej.

Kiedy konieczne jest operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej?

W większości przypadków prawidłowo prowadzone leczenie stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego pozwala uniknąć rozległych zabiegów chirurgicznych. Zdarzają się jednak sytuacje, w których operacyjne leczenie stopy końsko- szpotawej staje się konieczne. Dotyczy to przede wszystkim:

• postaci neurogennych i syndromicznych, np. w przebiegu porażenia mózgowego, rozszczepu kręgosłupa czy artrogrypozy,
• bardzo sztywnych, nietypowych deformacji, słabo reagujących na gipsowanie,
• nawrotów wady po zbyt wczesnym odstawieniu szyny derotacyjnej,
• deformacji wtórnych po nieprawidłowo prowadzonej terapii, w tym po błędnym gipsowaniu.

Szacuje się, że u około 1/3 dzieci, mimo początkowo dobrej korekcji, może dojść do ponownego rozwoju ustawienia końskiego i szpotawego, jeśli terapia nie będzie prowadzona konsekwentnie. W takich sytuacjach dobrze zaplanowane operacyjne leczenie stopy końsko-szpotawej pozwala przywrócić możliwie najlepszą funkcję stopy i zmniejszyć ryzyko bólu w wieku dorosłym.

Jak wygląda operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej?

Zakres zabiegu jest zawsze dobierany indywidualnie – po szczegółowej analizie klinicznej i radiologicznej. Operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej może obejmować m.in.:

• wydłużenie ścięgna Achillesa,
• wydłużenie lub przeniesienie mięśnia piszczelowego tylnego i innych ścięgien,
• plastykę tkanek miękkich wokół stawu skokowego,
• korekcyjne osteotomie kości stępu i śródstopia,
• w ciężkich, nawrotowych przypadkach – bardziej rozległe rekonstrukcje wielopoziomowe.

Celem zabiegu jest możliwie pełna korekcja deformacji przy zachowaniu jak największej ruchomości stawów i prawidłowej osi kończyny. W Paley European Institute operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej planowane jest przez doświadczony zespół chirurgów ortopedów dziecięcych, specjalizujących się w rekonstrukcji stóp.

Rehabilitacja i zaopatrzenie ortotyczne

Bez względu na to, czy dominuje postępowanie zachowawcze, czy operacyjne leczenie stopy końsko-szpotawej, ogromną rolę odgrywa odpowiednia rehabilitacja i indywidualnie dobrane zaopatrzenie ortotyczne.

• Fizjoterapia neurofizjologiczna (np. metodą Vojty) pomaga prawidłowo kształtować napięcie mięśniowe, wzorce ruchu i postawę ciała.
• Plastrowanie dynamiczne (kinesiotaping) może wspomagać pracę wybranych grup mięśniowych i delikatnie wpływać na ustawienie stopy.
• Indywidualne wkładki, ortezy i obuwie ortopedyczne stabilizują stopę po zakończeniu głównego etapu leczenia stopy końsko szpotawej, pomagając utrzymać wypracowany efekt.

Ścisła współpraca ortopedy, fizjoterapeuty i technika ortotycznego jest szczególnie ważna u pacjentów po zabiegach, gdzie operacyjne leczenie stopy końsko-szpotawej wymaga później precyzyjnie zaplanowanej rehabilitacji.

Dlaczego warto leczyć stopę końsko-szpotawą w Paley European Institute?

W Paley European Institute prowadzimy zarówno kompleksowe leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego, jak i zaawansowane operacyjne leczenie stopy końsko szpotawej – również w przypadkach nawrotowych i powikłanych wcześniejszym, nieprawidłowym postępowaniem.

Zapewniamy naszym pacjentom:

• zespół doświadczonych chirurgów ortopedów dziecięcych, specjalizujących się w rekonstrukcji i wydłużaniu kończyn,
• fizjoterapeutów, którzy na co dzień pracują z dziećmi po leczeniu wrodzonej stopy końsko szpotawej,
• indywidualne zaopatrzenie ortotyczne,
• długofalową opiekę – od pierwszej wizyty noworodka aż po okres dorastania.

Jeśli u Twojego dziecka rozpoznano tę wadę lub dotychczasowe leczenie stopy końsko-szpotawej nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, skontaktuj się z nami. Pomożemy zaplanować dalsze postępowanie – od szczegółowej diagnostyki, przez leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego, aż po ewentualne operacyjne leczenie stopy końsko-szpotawej – tak, aby w przyszłości stopa była jak najbardziej sprawna, elastyczna i bezbolesna.

Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej – zaufaj specjaliście z bogatym doświadczeniem

Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej w naszym instytucie odbywa się pod opieką lek. Jacka Kąpińskiego – doświadczonego ortopedy dziecięcego i uznanego eksperta w terapii wad stóp. Dr Kąpiński od lat specjalizuje się w leczeniu stóp końsko-szpotawych metodą Ponsetiego, uważaną za złoty standard postępowania na świecie.

Swoje unikalne doświadczenie zdobywał m.in. podczas stażu w Department of Orthopedics and Rehabilitation w University of Iowa Health Care pod opieką prof. Jose Morcuende, jednego z najwybitniejszych autorytetów w tej dziedzinie, dzięki czemu uzyskał rekomendację Ponseti International. Regularnie uczestniczy w międzynarodowych kursach i szkoleniach, stale podnosząc swoje kwalifikacje. W naszym instytucie pacjenci są otoczeni kompleksową, empatyczną opieką, opartą na wiedzy, doświadczeniu i indywidualnym podejściu do każdego dziecka i jego rodziny.

Podsumowanie – jaką drogę leczenia wybrać?

Dla większości dzieci podstawą jest możliwie wczesne, dobrze zaplanowane leczenie stopy końsko szpotawej, prowadzone metodą Ponsetiego. To właśnie ta technika pozwala najczęściej uniknąć rozległych zabiegów i daje szansę na w pełni sprawną, bezbolesną stopę w dorosłym życiu. Kiedy leczenie stopy końsko-szpotawej jest prowadzone konsekwentnie, z poszanowaniem wszystkich etapów metody, wyniki są bardzo dobre, a zaawansowane zabiegi nie są konieczne.

Zdarza się jednak, że pomimo wysiłków specjalistów, leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej nie daje pełnej korekcji – szczególnie w ciężkich postaciach neurogennych i syndromicznych. W takich przypadkach kluczowe staje się właściwie zaplanowane operacyjne leczenie stopy końsko-szpotawej, które pozwala skorygować najbardziej oporne deformacje, a później kontynuować terapię już w oparciu o rehabilitację i zaopatrzenie ortotyczne. Niekiedy operacyjne leczenie bywa też konieczne u dzieci, u których wcześniej prowadzono nieprawidłową terapię.

W Paley European Institute każdorazowo indywidualnie decydujemy, czy wystarczające będzie zachowawcze leczenie stopy końsko-szpotawej, czy też konieczne jest etapowe operacyjne postępowanie. Niezależnie od wybranej ścieżki, naszym celem pozostaje bezpieczna, skuteczna pomoc najmłodszym oraz wsparcie rodziców. Wspólnie planujemy zarówno leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej w okresie niemowlęcym, jak i późniejsze operacje, jeśli okażą potrzebne na dalszych etapach rozwoju.