Заболеваемость SCFE составляет примерно 2 на 100 000 живорожденных и в основном затрагивает детей в возрасте от 6 до 18 лет, с наибольшей частотой встречаемости между 10 и 16 годами. В большинстве случаев причины SCFE неизвестны. Однако некоторые авторы определили факторы риска и сопутствующие заболевания. К ним относятся неправильное питание, низкая физическая активность, ожирение, а также гормональные нарушения или генетические синдромы.

Боль в тазобедренном суставе у детей - единственный ли это симптом соскальзывания эпифиза бедренной кости?

Скользящий эпифиз бедренной кости в основном поражает людей в период подросткового роста. Вначале пациенты испытывают слабую боль в области бедра, которая может отдавать в бедро или колено. Часто возникает ошибочный симптом внутренней боли в колене, вызванный общей иннервацией тазобедренного и коленного суставов обтураторным нервом. Такая боль в колене может часто приводить к ошибочному диагнозу и задержке в постановке правильного диагноза.

Люди с SCFE часто испытывают трудности с отведением конечности и могут проявлять склонность к хромоте. По мере прогрессирования заболевания, при котором происходит смещение головки бедренной кости относительно шейки, появляются характерные симптомы заболевания. К ним относятся относительное укорочение конечности и признак Дрехмана (сгибание тазобедренного сустава происходит с одновременной абдукцией и наружной ротацией).

Диагностика и лечение СКФЭ

Для диагностики скользящего эпифиза бедренной кости необходимо провести рентгенологическое исследование в передне-задней и аксиальной проекциях. Степень смещения оценивается на основании рентгеновских снимков по 3-балльной шкале:

• Хроническое скольжение
• Острое скольжение
• Острое скольжение, наложенное на хроническое ("острое на хроническое" - усиление боли на фоне ранее существовавшей хронической боли)

В 1993 году Лодер ввел дополнительную классификацию для SCFE:

• Устойчивое скольжение, позволяющее переносить вес с помощью костылей или без них
• Нестабильное скольжение, характеризующееся сильной болью, не позволяющей носить тяжести

Хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения SCFE. В Европейском институте Paley для пациентов с меньшей степенью смещения головки бедренной кости проводится стабилизация соскальзывания с помощью специализированных канюлированных винтов, но только в том случае, если не произошло частичного или полного вывиха сустава. В данном случае не существует универсального метода, так как подход должен быть индивидуализирован для каждого пациента в зависимости от степени соскальзывания.

Индивидуальный хирургический подход при SCFE

Выбор подходящего хирургического метода зависит от степени соскальзывания и индивидуальных особенностей пациента. Целью хирургического лечения является восстановление стабильности костей, анатомического выравнивания и предотвращение дальнейшего прогрессирования соскальзывания. Эти операции направлены на минимизацию риска осложнений и улучшение долгосрочных функциональных показателей тазобедренного сустава у пациентов с СКФЭ.

При предскользящих состояниях и слабом скольжении (0-30°) для стабилизации головки и шейки бедра рекомендуется использовать штифты in situ с проволокой Киршнера и канюлированными винтами.

При умеренном скольжении (30°-60°) выполняется стабилизация головки и шейки бедра in situ в сочетании с субтрохантериальной или межтрохантериальной остеотомией.

Важно отметить, что стабилизация сохраняется до завершения роста головки бедренной кости, что происходит при сращении пластины роста. Иногда в связи с ростом ребенка требуется замена аппаратуры, так как штифты или винты в процессе развития становятся слишком короткими.

В случаях тяжелого соскальзывания (более 60°) проводится открытое вправление вывихнутой головки бедренной кости по модифицированному методу Данна. При этом происходит безопасное хирургическое вправление тазобедренного сустава (безопасный хирургический вывих бедра - SSHD) без нарушения работы мышц вокруг тазобедренного сустава. В отличие от закрытого метода (pinning in situ), эта процедура обеспечивает почти 100-процентные шансы на возвращение к полноценной функции до травмы.

В случаях значительного смещения головки бедренной кости, когда не удается добиться правильной редукции и полагаться только на стабилизацию кости винтами, значительно повышается вероятность вторичных деформаций, развития дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава в будущем, боли и нарушения подвижности сустава.

При хронических и фиксированных изменениях рассматривается вопрос о реконструкции сустава с помощью остеотомии вправления головки бедренной кости (FHRO), которая предполагает пластику хряща головки бедренной кости после хирургического безопасного вывиха тазобедренного сустава (SSHD).

Важно помнить, что правильно проведенное хирургическое вмешательство требует соответствующей физиотерапии. Только в этом случае пациенты имеют наибольшие шансы на восстановление работоспособности. Наш опыт показывает, что это возможно примерно через 6 недель после операции.

Лечение СКФЭ

Цели лечения соскользнувшего эпифиза бедренной кости (SCFE) сводятся к достижению нескольких важных задач. Во-первых, это стабилизация головки бедренной кости, предотвращающая ее дальнейшее соскальзывание. Другая цель - стимулировать раннее закрытие пластины роста, способствуя правильному развитию кости. Кроме того, лечение направлено на восстановление анатомического соответствия, чтобы вернуть нормальную функцию сустава и предотвратить ранние дегенеративные изменения. Достижение этих целей позволяет свести к минимуму долгосрочные осложнения и обеспечить наилучшие результаты в функционировании тазобедренного сустава.

Развитие хирургических методов лечения - исторический обзор и модифицированный метод Данна

Дискуссия о хирургическом лечении соскальзывания капитального эпифиза бедренной кости (SCFE) ведется уже много лет. С точки зрения хирургических методов, наилучшим решением считается подход, позволяющий контролировать кровоснабжение головки бедренной кости и анатомически восстанавливать эпифиз, обеспечивая оптимальные условия для длительного функционирования тазобедренного сустава.

В середине XX века был описан эффективный метод, включающий субкапитальную анатомическую переориентацию эпифиза путем хирургического иссечения и использования лоскута мягких тканей. Эта процедура была направлена на восстановление правильной анатомии тазобедренного сустава путем репозиции эпифиза по отношению к шейке бедра. Однако она была связана с аваскулярным некрозом (АВН), частота которого достигала 54 %.

В 1964 году Данн модифицировал вышеупомянутый метод восстановления SCFE. Его методика включала в себя разрез вокруг трохантера и подход к тазобедренному суставу с задней и латеральной сторон. Риск аваскулярного некроза (AVN) был сведен к минимуму до 4%. Данн заметил, что у большинства пациентов псевдоартроз формируется в задней части шейки бедра. Он не виден спереди и не поддается коррекции.

Модифицированный метод Данна получил широкое распространение и позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения SCFE. Он представляет собой важную веху в развитии хирургических методов лечения этого заболевания.

Поскольку эпифиз меньше по размеру при скользящем капитальном эпифизе бедренной кости (SCFE), кровеносные сосуды, которые обычно короче при этом заболевании, растягиваются и могут быть повреждены. Это может привести к высокому риску аваскулярного некроза (AVN) головки бедренной кости при таких процедурах. Данн подчеркнул важность тщательной подготовки сосудов, удалив недавно сформированный ложный сустав и слегка укоротив шейку бедра, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение головки бедра.

В 1991 году Карни и другие исследователи опубликовали результаты изучения различных методов лечения SCFE. Они пришли к выводу, что стабилизация "pinning in situ" является наименее рискованной с точки зрения развития AVN и стала предпочтительным методом даже в тяжелых случаях SCFE. Однако растет число случаев, когда после стабилизации "in situ" (между бедренной костью и вертлужной впадиной) у пациентов возникают функциональные проблемы и раньше начинается остеоартроз тазобедренного сустава.

В результате обширных исследований, проведенных за последние 20 лет и посвященных артериальному кровоснабжению головки бедренной кости, была разработана новая хирургическая техника уменьшения головки бедренной кости, характеризующаяся очень низким риском развития AVN. Также был разработан метод последовательного создания васкуляризированного лоскута. Благодаря точному доступу к целостности ретинакулярных сосудов по отношению к головке бедра, теперь можно полностью хирургическим путем получить доступ к шейке бедра и скользящему эпифизу. Этот новый метод обеспечивает более эффективное кровообращение в головке бедра по сравнению с традиционной процедурой закрытого вправления, сводя к минимуму риск повреждения ретинакулярных сосудов.

Анатомическая адаптация смещенной головки бедра с регулированием кровоснабжения ретинальных сосудов возможна при использовании модифицированного метода Данна с применением ретинального лоскута мягких тканей. Даже в случаях острой и тяжелой формы SCFE, когда процедура выполняется опытной хирургической командой с использованием точных методик, наблюдаются благоприятные результаты с точки зрения минимизации риска воспаления сустава на рентгеновских снимках и показателей AVN. Если во время редукции эпифиза не оценивается кровоснабжение головки бедренной кости, может возникнуть аваскулярный некроз без инфекции.

Команда PEI - одна из немногих в мире, кто выполняет вышеописанную методику и имеет огромный опыт в ее применении. Посмотрите истории наших пациентов(история Янека), которым было проведено хирургическое лечение соскользнувшего капитального эпифиза бедренной кости с использованием открытой методики Данна для уменьшения головки бедренной кости.

Читать далее:

• Скользящий эпифиз бедренной кости (SCFE)

ссылка: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4040/slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe

• Модифицированная процедура Данна для лечения соскользнувшего капитального эпифиза бедренной кости: опыт Бернеса, Журнал детской ортопедии, 2017 Апр; 11(2): 138-146.

ссылка: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5421345/