Юношеское скафоидное отслоение головки бедренной кости

Одним из наиболее распространенных заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте является вывих головки эпифиза бедренной кости (SCFE). Оно заключается в отделении фрагмента головки бедренной кости на уровне ростового хряща, что обычно вызвано нарушением кровообращения в области хряща или травмой тазобедренного сустава.

Частота встречаемости ювенильной десквамации головки бедренной кости составляет 2:100 000 живорожденных и поражает детей в возрасте 6-18 лет (чаще всего 10-16 лет). В большинстве случаев причины SCFE неизвестны. Однако некоторые авторы определили факторы риска и сопутствующие заболевания. Среди них: неправильное питание, низкая физическая активность, ожирение, а также эндокринные нарушения или генетические синдромы.

Боль в бедре у детей, является ли это единственным симптомом десквамации головки бедренной кости?

Юношеская десквамация головки бедренной кости в основном поражает людей в подростковом возрасте, когда происходит быстрый рост организма. Вначале пациенты испытывают слабую боль в области бедра, которая может отдавать в бедро или колено. Часто возникает непонятный симптом внутрисуставной боли в колене, вызванный общей иннервацией тазобедренного и коленного суставов обтураторным нервом. Эта боль в колене часто приводит к ошибочным диагностическим рассуждениям и задерживает постановку правильного диагноза.

Люди с SCFE часто испытывают трудности с разгибанием конечностей и могут быть склонны к хромоте. По мере прогрессирования заболевания, то есть смещения головки бедра относительно шейки, появляются характерные симптомы заболевания, а именно: укорочение относительной длины конечности и признак Дремана (сгибание в тазобедренном суставе происходит при одновременной абдукции и наружной ротации).

Диагностика и лечение SCFE

Для диагностики ювенильного вывиха головки бедренной кости необходимы рентгеновские снимки в передне-задней и боковой проекциях. По рентгеновским снимкам оценивается степень вывиха по 3-балльной шкале:

 хронический вывих

 острый вывих

 острый вывих («острый на фоне хронического» — обострение боли в ситуации уже существующей хронической боли).

В 1993 году Лодер ввел дополнительное разделение в SCFE:

 стабильное отслоение с возможностью нагрузки на конечность с помощью локтевых костылей или без них, и

 нестабильное отслоение, характеризующееся сильной болью, препятствующей нагрузке на конечность.

SCFE лечится хирургическим путем. В Европейском институте Paley у пациентов с меньшей степенью десквамации головки бедренной кости мы проводим стабилизацию десквамации с помощью специальных канюлированных шурупов, но только если еще не произошло частичного или полного вывиха в суставе. В данном случае нет какого-то одного правильного метода, все зависит от степени десквамации, и к каждому пациенту с этой проблемой нужно подходить индивидуально.

Индивидуальный операционный подход в SCFE

Выбор подходящего хирургического метода зависит от степени десквамации и индивидуальных особенностей пациента. Целью хирургического лечения является восстановление стабильности кости, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и предотвращение дальнейшего прогрессирования десквамации. Эти операции направлены на минимизацию риска осложнений и улучшение долгосрочных результатов функции тазобедренного сустава у пациентов с SCFE.

При наличии предфасциальных состояний и небольших (0-30°) эксфолиаций рекомендуется цефалоцервикальная стабилизация «pinning in situ» с помощью проволоки Киршнера и канюлированных винтов.

При умеренной эксфолиации (30°-60°) используется цефалоцервикальная стабилизация «in situ» и суб- или интертрохантериальная остеотомия бедренной кости.

Следует помнить, что стабилизация продолжается до завершения роста головки бедра, т.е. до сращения эпифизарного хряща. Иногда анастомоз необходимо заменить в связи с ростом ребенка, так как проволока или винты становятся слишком короткими по мере роста ребенка.

В отличие от этого, когда степень десквамации значительна (более 60°), мы выполняем открытое вправление десквамированной головки по модифицированному методу Данна. Он заключается в открытом вправлении отслоившегося эпифиза головки бедренной кости без нарушения мышц тазобедренного сустава посредством безопасного хирургического вывиха бедра (SSHD). В отличие от закрытого метода (pinning in situ), эта процедура дает почти 100% вероятность возвращения к полной функции до травмы.

В случаях значительной дебридментации головки бедренной кости, невозможности адекватной репозиции и выполнения только костной стабилизации с помощью винтов, значительно повышается вероятность вторичной деформации и развития в будущем остеоартрита тазобедренного сустава, боли и нарушения подвижности сустава.

При хронических и установившихся поражениях также рассматривается возможность реконструкции сустава путем остеотомии бедренной кости, называемой редукционной остеотомией головки бедренной кости (FHRO), которая заключается в хрящевой пластике головки бедренной кости после выполнения в свое время хирургически безопасного вывиха бедра (SSHD).

Нельзя забывать, что правильно проведенное оперативное вмешательство требует соответствующей физиотерапии. Только в этом случае у пациентов есть наилучшие шансы вернуться к физической активности. Наш опыт показывает, что это возможно примерно через 6 недель после операции.

Цели лечения SCFE

Целью лечения ювенильного отслоения головки бедренной кости (SCFE) является достижение нескольких важных целей. Во-первых, необходимо добиться стабилизации эпифиза, т.е. предотвратить дальнейшее соскальзывание кости. Другая цель — стимулировать раннее закрытие растущего хряща, что помогает поддерживать нормальное развитие кости. Кроме того, лечение направлено на восстановление анатомических взаимоотношений для восстановления нормальной функции сустава и предотвращения ранних дегенеративных изменений. Достижение этих целей позволяет свести к минимуму долгосрочные осложнения и обеспечить наилучший возможный результат для функции тазобедренного сустава.

Развитие методов хирургического лечения — исторический обзор в сравнении с модифицированным методом Данна

Дискуссия о лечении ювенильного отслоения головки бедренной кости (SCFE) продолжается уже много лет. Рассматривая хирургический метод контроля кровоснабжения головки бедра, анатомическое восстановление эпифизарного отростка является лучшим вариантом для обеспечения оптимальных условий для правильной функции бедра в долгосрочной перспективе.

В середине прошлого века был описан эффективный метод, который включал субкапитальную анатомическую переориентацию эпифизарного гребня путем хирургического рассечения и использования мягкого лоскута связочной ткани. Эта процедура была направлена на восстановление нормальной анатомии тазобедренного сустава путем смещения эпифизарного бугра по отношению к шейке бедра. В то время частота аваскулярного некроза тазобедренного сустава (АВН) достигала 54%.

В 1964 году Данн модифицировал вышеупомянутый метод устранения десквамации головки бедренной кости у подростков. Он предусматривает выполнение разреза в области позвонка и подход сзади и сбоку. Риск аваскулярного некроза головки бедренной кости (АВН) был сведен к минимуму до 4%. Данн отметил, что у большинства пациентов в задней части шейки бедра формируется псевдоартритический сустав. Он не виден спереди и не поддается коррекции.

Поскольку эпифизарная часть меньше, кровеносные сосуды, которые обычно короче при ювенильном отслоении головки бедренной кости (SCFE), растягиваются и могут быть повреждены. Это может привести к высокому риску аваскулярного некроза головки бедренной кости (АВН) при таких процедурах. Данн подчеркнул важность тщательной подготовки сосудов путем удаления недавно сформированного псевдоартрозного сустава и небольшого укорочения шейки кости для обеспечения адекватного кровоснабжения головки бедренной кости.

В 1991 году Carney и другие исследователи опубликовали результаты своего исследования различных методов лечения ювенильного скафоида головки бедренной кости (SCFE). Они пришли к выводу, что стабилизация «pinning in situ» является наименее рискованной с точки зрения развития аваскулярного некроза головки бедренной кости (AVN) и стала предпочтительным методом лечения даже в тяжелых случаях SCFE. Однако они отмечают все больше случаев, когда пациенты сообщают о функциональных проблемах с бедром и более раннем начале остеоартрита тазобедренного сустава после стабилизации «in situ» (между бедренной костью и вертлужной впадиной).

В результате обширных исследований за последние 20 лет, посвященных артериальному кровоснабжению головки бедра, была разработана новая хирургическая техника установки головки бедра с очень низким риском аваскулярного некроза бедра (АВН). Также был разработан метод воспроизводимого создания лоскута, содержащего кровеносные сосуды. Благодаря точному доступу к целостности ретикулярных сосудов по отношению к эпифизу бедра теперь можно полностью хирургически достичь шейки бедра и отслоенного эпифиза. Этот новый метод гарантирует более эффективное кровоснабжение головки бедра по сравнению с традиционной процедурой закрытого вправления бедра, при этом риск повреждения ретикулярных сосудов сводится к минимуму.

Можно анатомически адаптировать смещенный эпифиз бедренной кости, регулируя при этом кровоснабжение сетчатых сосудов головки бедренной кости, используя модифицированный метод Данна с лоскутом мягкой сетчатой ткани. Даже в острых и тяжелых случаях, когда процедура выполняется опытной хирургической командой с использованием точной техники, наблюдаются благоприятные результаты в плане минимизации риска развития артрита на рентгенограммах и индексов AVN. Если во время эпифизарной репозиции не оценивается кровоснабжение головки бедренной кости, может произойти некроз без инфекции.

Команда PEI — одна из немногих в мире, которая выполняет вышеописанную технику и имеет огромный опыт. Прочитайте истории наших пациентов (история Янка), которые прошли хирургическое лечение при вывихе головки бедренной кости с использованием техники открытого набора эпифиза головки бедренной кости Данна.