21.02.2023
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (SCFE)
Częstość występowania młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej wynosi 2:100 000 żywych urodzeń i dotyczy dzieci w wieku 6-18 lat (najczęściej 10-16 lat). W większości przypadków przyczyny występowania SCFE są nieznane. Niektórzy autorzy określają jednak czynniki ryzyka oraz współistniejące choroby. Wśród nich wymienia się m.in.: nieprawidłowe nawyki żywieniowe, małą aktywność fizyczną, otyłość, a także zaburzenia hormonalne lub zespoły genetyczne.
Ból biodra u dzieci, czy to jedyny objaw złuszczenia głowy kości udowej?
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej dotyczy głównie osób w okresie dojrzewania, gdy następuje szybki wzrost ciała. Początkowo Pacjenci doświadczają lekkiego bólu w okolicy biodra, który może promieniować do uda lub kolana. Często występuje mylący objaw bólu wewnątrzstawowego kolana, spowodowany wspólnym unerwieniem stawu biodrowego i kolanowego przez nerw zasłonowy. Ten ból kolana często wprowadza błędne rozumowanie diagnostyczne i opóźnia postawienie właściwej diagnozy.
Osoby z SCFE często mają trudności z odwodzeniem kończyny i mogą wykazywać skłonność do utykania. W miarę postępu choroby, czyli przemieszczenia głowy kości udowej względem szyjki, pojawiają się charakterystyczne objawy tego schorzenia tj.: skrócenie względnej długości kończyny oraz objaw Drehmanna (zgięcie w stawie biodrowym odbywa się z jednoczesnym odwiedzeniem i rotacją zewnętrzną).
Diagnoza i leczenie SCFE
Aby zdiagnozować młodzieńcze zwichnięcie głowy kości udowej, konieczne jest wykonanie badań rentgenowskich w projekcjach przednio-tylnej i osiowej. Na podstawie zdjęć RTG ocenia się stopień zwichnięcia według 3-stopniowej skali:
- złuszczenie przewlekłe
- złuszczenie ostre
- złuszczenie ostre na tle przewlekłego („acute-on-chronic” – nasilenie bólu w sytuacji już odczuwalnego przewlekłego bólu).
W 1993 roku Loder wprowadził dodatkowy podział w SCFE:
- złuszczenie stabilne z możliwością obciążania kończyny z pomocą lub bez kul łokciowych oraz
- złuszczenie niestabilne charakteryzujące się silnym bólem uniemożliwiającym obciążanie kończyny.
SCFE leczy się operacyjnie. W Paley European Institute u Pacjentów z mniejszym stopniem złuszczenia głowy kości udowej wykonujemy stabilizację złuszczenia specjalnymi kaniulowanymi śrubami, jednak tylko wtedy kiedy nie doszło jeszcze do częściowego lub całkowitego zwichnięcia w stawie. Nie ma jednej dobrej metody w tym przypadku, wszystko zależy od stopnia złuszczenia i należy wtedy podejść indywidualnie do każdego Pacjenta z tym problemem.
Zindywidualizowane podejście operacyjne w SCFE
Wybór odpowiedniej metody operacyjnej zależy od stopnia złuszczenia oraz indywidualnych cech Pacjenta. Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie stabilności kości, przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych oraz zapobieżenie dalszemu postępowi złuszczenia. Operacje te mają na celu minimalizację ryzyka powikłań i poprawę długoterminowych rezultatów funkcjonowania stawu biodrowego u Pacjentów z SCFE.
W przypadku stanu przedzłuszczeniowego i złuszczeń małych (0-30°), zalecana jest stabilizacja głowowo-szyjkowa „pinning in situ” za pomocą drutów Kirschnera i śrub kaniulowanych.
Dla złuszczeń umiarkowanych (30°-60°), stosuje się stabilizację głowowo-szyjkową „in situ” oraz osteotomię pod- lub międzykrętarzową kości udowej.
Warto pamiętać, że stabilizacja trwa aż do momentu zakończenia wzrostu w obrębie głowy kości udowej, czyli do momentu zrośnięcia chrząstki nasadowej. Czasami konieczna jest wymiana zespolenia ze względu na wzrost dziecka, gdyż druty lub śruby stają się za krótkie w miarę jego rozwoju.
Przy znacznym (powyżej 60°) stopniu złuszczenia przeprowadzamy natomiast otwartą repozycję złuszczonej głowy zmodyfikowaną metodą Dunna. Polega ona na otwartej repozycji złuszczonej nasady głowy kości udowej, bez naruszenia mięśni w obrębie stawu biodrowego, poprzez chirurgiczne bezpieczne zwichnięcie stawu biodrowego (safe surgical hip dislocation – SSHD). W przeciwieństwie do metody zamkniętej (pinning in situ) zabieg ten daje blisko 100% szanse na powrót do pełnej sprawności sprzed urazu.
W przypadku znacznego złuszczenia głowy kości udowej, brak odpowiedniej repozycji i wykonanie wyłącznie stabilizacji kości za pomocą śrub, znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia wtórnej deformacji oraz rozwinięcie w przyszłości choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, dolegliwości bólowych oraz zaburzeń ruchomości stawu.
W przypadku zmian przewlekłych i utrwalonych rozważa się także rekonstrukcję stawu poprzez osteotomię w obrębie kości udowej określaną jako Femoral Head Reduction Osteotomey (FHRO), która polega na plastyce chrzęstnej głowy kości udowej po ówczesnym wykonaniu chirurgicznego bezpiecznego zwichnięcia stawu biodrowego (SSHD).
Nie możemy zapominać, że właściwie przeprowadzona interwencja chirurgiczna wymaga zastosowania odpowiedniej fizjoterapii. Tylko wtedy Pacjenci mają największą szansę na powrót do sprawności. Nasze doświadczenie pokazuje, że jest to możliwe w około 6 tygodni od operacji.
Cele leczenia SCFE
Celem leczenia młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej (SCFE) jest osiągnięcie kilku ważnych celów. Po pierwsze, należy uzyskać stabilizację nasady, czyli uniemożliwić dalsze ześlizgiwanie się kości. Kolejnym celem jest stymulacja wczesnego zamknięcia chrząstki wzrostowej, co pomaga w utrzymaniu prawidłowego rozwoju kości. Ponadto, leczenie ma na celu odtworzenie stosunków anatomicznych, aby przywrócić prawidłową funkcję stawu i zapobiec wczesnym zmianom zwyrodnieniowym. Poprzez osiągnięcie tych celów, dąży się do minimalizacji długoterminowych powikłań i zapewnienia jak najlepszych rezultatów w funkcjonowaniu stawu biodrowego.
Rozwój metod leczenia operacyjnego – rys historyczny a zmodyfikowana metoda Dunna
Dyskusja na temat leczenia młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej (SCFE) trwa od wielu lat. Mając na uwadze metodę chirurgiczną, która umożliwia kontrolę ukrwienia głowy kości udowej, anatomiczne przywrócenie guzka nasadowego jest najlepszym rozwiązaniem, zapewniającym optymalne warunki dla prawidłowego funkcjonowania stawu biodrowego w dłuższej perspektywie.
W połowie poprzedniego wieku opisano skuteczną metodę, która polega na subkapitalnej anatomicznej reorientacji guzka nasadowego poprzez chirurgiczne rozwarstwienie i wykorzystanie miękkiego płata tkanki więzadłowej. Ten zabieg miał na celu przywrócenie prawidłowej anatomii stawu biodrowego poprzez przemieszczenie guzka nasadowego w stosunku do szyjki kości udowej. Wtedy odnotowano wskaźniki naczyniowej martwicy biodra (AVN) sięgające nawet 54%.
W 1964 roku Dunn zmodyfikował wspomnianą metodę naprawy młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej. Polega ona na wykonaniu cięcia w okolicy krętarza i podejściu od tyłu i z boku. Ryzyko naczyniowej martwicy głowy kości udowej (AVN) zminimalizowano do 4%. Dunn zauważył, że u większości Pacjentów w tylnej części szyjki kości udowej tworzy się staw rzekomy. Nie jest widoczny z przodu i nie można go skorygować.
Ponieważ część nasady jest mniejsza, naczynia krwionośne, które są zazwyczaj krótsze w przypadku młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej (SCFE), są rozciągane i mogą ulegać uszkodzeniu. To może prowadzić do wysokiego ryzyka naczyniowej martwicy głowy kości udowej (AVN) w tych procedurach. Dunn podkreślił, że ważne jest dokładne przygotowanie naczyń krwionośnych poprzez usunięcie niedawno utworzonego stawu rzekomego i nieznaczne skrócenie szyjki kości, aby zapewnić odpowiednie ukrwienie głowy kości udowej.
W 1991 roku Carney i inni naukowcy opublikowali swoje badania dotyczące różnych metod leczenia młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej (SCFE). Doszli oni do wniosku, że stabilizacja “pinning in situ” jest najmniej ryzykowna pod względem naczyniowej martwicy głowy kości udowej (AVN) i stała się preferowanym sposobem terapii nawet w ciężkich przypadkach SCFE. Jednakże, zauważa się coraz częściej przypadki, w których Pacjenci po zastosowaniu stabilizacji “in situ” (między kością udową a panewką) zgłaszają problemy funkcjonalne z biodrem oraz wcześniejsze pojawienie się choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.
W wyniku obszernych badań w ciągu ostatnich 20 lat, skupiających się na ukrwieniu tętniczym głowy kości udowej, opracowano nową chirurgiczną technikę nastawienia głowy kości udowej, która charakteryzuje się bardzo niskim ryzykiem naczyniowej martwicy biodra (AVN). Opracowano również metodę powtarzalnego tworzenia płata zawierające naczynia krwionośne. Dzięki precyzyjnemu dostępowi do integralności naczyń siatkowatych w stosunku do nasady kości udowej, możliwe jest teraz pełne chirurgiczne dotarcie do szyjki kości udowej i złuszczonej nasady. Ta nowa metoda gwarantuje bardziej efektywne krążenie krwi w głowie kości udowej niż tradycyjna procedura zamkniętego nastawienia stawu biodrowego, jednocześnie minimalizując ryzyko uszkodzenia naczyń siatkowatych.
Możliwe jest anatomiczne przystosowanie przemieszczonej nasady kości udowej, jednocześnie regulując ukrwienie naczyń siatkowatych głowy kości udowej za pomocą zmodyfikowanej metody Dunna z wykorzystaniem płata miękkiej tkanki siatkowatej. Nawet w przypadkach ostrych i ciężkich, gdy zabieg jest przeprowadzany przez doświadczony zespół chirurgiczny, stosujący precyzyjną technikę, obserwuje się korzystne wyniki pod względem zminimalizowania ryzyka rozwoju zapalenia stawów w obrazie RTG oraz wskaźników AVN. Jeśli nie oceni się ukrwienia głowy kości udowej podczas repozycji nasady, może wystąpić martwica bez zakażenia.
Zespół PEI jest jednym z niewielu miejsc na świecie, który wykonuje powyższą technikę i posiada ogromne doświadczenie. Zapoznajcie się z historiami naszych Pacjentów (historia Janka), którzy przeszli leczenie operacyjne w złuszczeniu głowy kości udowej z zastosowaniem otwartej techniki Dunn’a nastawienia nasady głowy kości udowej.
Czytaj więcej:
- Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)
link: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4040/slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe
- The modified Dunn procedure for slipped capital femoral epiphysis: the Bernese experience, Journal of children’s orthopaedics, 2017 Apr; 11(2): 138–146.
link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5421345/
