Naczyniowa martwica (AVN) jest ogólnym terminem odnoszącym się do śmierci kości z powodu braku dopływu krwi. Jest również nazywana martwicą kości. Martwica naczyniowa biodra występuje w momencie osłabienia kości i polega na późniejszym zapadnięciu się oraz deformacji głowy kości udowej. Jeśli jest nieleczona, może wystąpić zapalenie stawów i chondroliza. AVN występująca w wieku młodzieńczym nosi miano Młodzieńczej AVN, a u dzieci jest nazywana chorobą Perthesa.

Zarówno w przypadku AVN, jak i choroby Perthesa, głowa kości udowej traci część (lub całość) dopływu krwi, a część (lub całość) głowy kości udowej obumiera. Ta martwa kość określana jest jako kość martwicza. Dokładna przyczyna utraty krwi nie jest dobrze znana, ale zidentyfikowano wiele czynników ryzyka, w tym:

1. naświetlanie
2. uraz
3. choroby krwi (białaczka, chłoniak),
4. zaburzenia ciśnienia (choroba dekompresyjna, „the bends”),
5. choroby zastępujące szpik kostny (choroba Gauchera),
6. anemia sierpowata.

Z powodu utraty dopływu krwi do kości udowej głowa kości udowej stopniowo osłabia się i może zapaść, prowadząc do deformacji powierzchni stawu. Dzieje się tak, ponieważ komórki usuwające martwą kość (osteoklasty) usuwają „strukturę nośną” głowy kości udowej. Jeżeli za dużo kości zostanie usunięte przed produkcją nowych komórek kostnych (osteoblastów), głowa kości udowej powoli opadnie, a normalny sferyczny kształt głowy kości udowej zostaje uformowana na kształt jajka.

Każdego roku w Stanach Zjednoczonych odnotowuje się 20 000 nowych przypadków jałowej martwicy, a AVN stanowi 10% całkowitej wykonanej alloplastyki stawu biodrowego. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, a obustronnie występuje jeszcze częściej (>80% przypadków). Gdy dotkniętych jest wiele stawów, nazywa się to wieloogniskową osteonekrozą. Występuje to rzadko (częstość <3%).

We wczesnym stadium AVN, pacjenci nie odczuwają bólu i nie są świadomi progresji choroby. Pacjenci zwykle odczuwają ból umiejscowiony w biodrze, który zwykle pojawia się przy wchodzeniu po schodach lub nierównościach oraz podczas wysiłku. Ból będzie zwiększał się wraz z zapadaniem kości.

Leczenie polega na zachowaniu funkcji stawu biodrowego poprzez rekonstrukcje i zachowaniu zdeformowanej głowy kości udowej oraz zakresu ruchomości, aby zmaksymalizować siłę
i ruchomość stawu.

STRATEGIA LECZENIA

Leczenie jałowej martwicy zależy od ciężkości i wieku wystąpienia. Jeżeli choroba zostanie wcześnie zdiagnozowana, zalecane mogą być zabiegi nieoperacyjne, takie jak kule do rozłożenia ciężaru ciała na głowę kości udowej i rozciąganie w zakresie ruchomości stawu. Jednak w większości przypadków konieczna jest interwencja chirurgiczna.

DEKOMPRESJA RDZENIA

Na początku procesu chorobowego można wykonać zabieg ambulatoryjny zwany dekompresją rdzeniową. Przez jednocentymetrowe nacięcie z boku uda używane jest małe wiertło do utworzenia kanału do martwej kości. Pozwala to na wejście nowych naczyń krwionośnych do głowy kości udowej w celu przyspieszenia resorpcji i fazy naprawczej.

Czasami zsyntetyzowane, wysoko skoncentrowane białko morfogenetyczne kości (BMP2) wstrzykuje się w obszar martwiczy w celu przyspieszenia gojenia. Orteza odwiedzeniowa biodra noszona jest cały czas gojenia przez 6 tygodni od zabiegu, a następnie w nocy przez kilka miesięcy. Operacja staje się bardziej inwazyjna w zależności od ilości deformacji i symptomów takich jak sztywność i ból.

DYSTRAKCJA BIODRA

W leczeniu bardziej zaawansowanych stanów jałowej martwicy kości używamy techniki dystrakcji stawy biodrowego. Techniczna nazwa to artrodiastaza biodra, procedura polega na umieszczeniu stabilizatora zewnętrznego do miednicy i kości udowej. Można również wykonać dekompresję rdzeniową i często sztywne i skrócone mięśnie są uwalniane przez małe nacięcie podczas operacji. Stabilizator jest używany do ostrożnego zepchnięcia kości udowej wraz z głową kości udowej od stawu biodrowego na ok. 1 cm. Ta dystrakcja uwalnia głowę kości udowej, aby zapobiec dalszemu złamaniu, ale umożliwia zgięcie i wyprost w celu zapobiegnięciu sztywności. Stabilizator zdejmuje się po 14 tygodniach i stosuje się zastawkę jak przy dekompresji rdzenia.

Zaawansowane stadia jałowej martwicy można leczyć za pomocą bardziej zaawansowanego zabiegu zwanego Bezpieczną Dyslokacją Chirurgiczną i Osteotomią Redukcji Głowy Kości Udowej (FHRO). Pierwotnie opisana w Szwecji przez Doktora Ganza w 2001 roku, jest to kompleksowa operacja biodra przeprowadzana rutynowo tylko w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach na świecie. Zmodyfikowaliśmy pierwotną procedurę i od ponad dekady wykonujemy ją dla AVN i choroby Perthesa, uzyskując doskonałe długoterminowe rezultaty.

Operacje zaczyna się od przemieszczenia kości udowej, gdzie głowa kości udowej jest usuwana
i wyizolowana ze stawu biodrowego. Następnie usuwa się martwą kość i nakłada przeszczep kości. Wprowadza się również białko morfogenetyczne kości (BMP) oraz czynnik wzrostu, który indukuje wzrost kości. Następnie na przeszczep i białko BMP wprowadza się błonę, zmniejszając kształt głowy kości udowej z powrotem na kształt kulisty. Aplikujemy stabilizator zewnętrzny i odciągamy biodro od stawu. Zewnętrzny stabilizator wysuwa głowę kości udowej, dając czas na wyleczenie. Masa ciała jest podtrzymywana za pomocą stabilizatora, który przecina staw biodrowy.

Po zagojeniu głowy kości udowej zdejmowany jest zewnętrzny stabilizator, a głowa kości udowej podtrzymywana jest przez wewnętrzne śruby. Fizjoterapia jest niezbędna, aby odzyskać i zmaksymalizować zakres ruchomości stawu oraz siłę.